Η διαγνωστική μέθοδος της παρακέντησης με λεπτή βελόνη σε οζώδεις βλάβες του θυροειδούς αδένα έχει σαν στόχο:
- την αρχική διαγνωστική προσπέλαση των όζων
- τον διαχωρισμό των νεοπλασματικών από τις μη νεοπλασματικές οζώδεις παθήσεις,
με τελικό σκοπό την:
- ουσιαστική συμβολή στον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς και την
- ελάττωση του αριθμού των άσκοπων θυρεοειδεκτομών.
Η χρήση ενιαίας Ονοματολογίας όσον αφορά στην Ταξινόμηση των κυτταρολογικών απαντήσεων είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς το κυτταρολογικό πόρισμα αποκτά μεγαλύτερη κλινική χρησιμότητα. Το σύστημα ταξινόμησης που προτείνεται από τον Ελληνική Εταιρεία Κλινικής Κυτταρολογίας για τα κυτταρολογικά υλικά παρακεντήσεων θυροειδούς με λεπτή βελόνη είναι το σύστημα κατά Bethesda το οποίο: (1) Ταξινομεί τις κυτταρολογικές απαντήσεις στη βάση συγκεκριμένων κυτταρολογικών κριτηρίων έτσι ώστε να είναι όσον το δυνατόν περισσότερο αντικειμενικές (2) Δεν προσπαθεί να ταξινομήσει τις βλάβες με τον παθολογοανατομικό όρο αλλά αντίθετα είναι προσαρμοσμένη στο κυτταρολογικό παρασκεύασμα και (3) Συσχετίζει την μορφολογική εικόνα με τον ενδεχόμενο κίνδυνο κακοήθειας και τον προτεινόμενο τρόπο διαχείρησης του ασθενούς.
 
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ BETHESDA
Διαγνωστικές κατηγορίες
Ι. Μη διαγνωστικό ή Ανεπαρκές
ΙΙ. Καλοήθης αλλοίωση
ΙΙΙ. Ατυπία απροσδιόριστης σημασίας ή
Θυλακική βλάβη απροσδιόριστης σημασίας
ΙV. Θυλακιώδες νεόπλασμα ή Ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα
V. Ύποπτο για κακοήθεια
VI. Κακοήθεια
Πίνακας συσχέτισης της Διαγνωστικής Κατηγορίας με τον ενδεχόμενο κίνδυνο κακοήθειας καθώς και την προτεινόμενη διαχείριση του ασθενούς.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ (%)

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ι. Μη διαγνωστικό δείγμα (Ανεπαρκές)

?

Επανάληψη FNA

ΙΙ. Καλοήθης αλλοίωση

0-3

Κλινική παρακολούθηση

ΙΙΙ. Ατυπία απροσδιόριστης σημασίας ή θυλακική βλάβη απροσδιόριστης σημασίας

~ 5-15

Επανάληψη FNA

IV. Θυλακιώδες νεόπλασμα ή ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα

15-30

Λοβεκτομή

V. Ύποπτο για κακοήθεια

60-75

Ολική θυρεοειδεκτομή

VI. Κακοήθεια

97-99

Ολική θυρεοειδεκτομή

Σημείωση: Ο τρόπος διαχείρισης του ασθενούς εξαρτάται και από τα υπόλοιπα κλινικοεργαστηριακά δεδομένα. Επίσης σε περίπτωση ένδειξης μεταστατικής νόσου δεν ενδείκνυται χειρουργική αντιμετώπιση.
 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ
I. Μη διαγνωστικό δείγμα (Ανεπαρκές)
Ορισμός: Όταν δεν ικανοποιούνται τα κριτήρια επάρκειας
Κριτήρια επάρκειας

Έξι ομάδες από καλά διατηρημένα επιθηλιακά κύτταρα των θυλακίων αποτελούμενες από τουλάχιστον δέκα κύτταρα στην ομάδα κατά το δυνατόν στο ίδιο πλακίδιο.

Καλοήθεις αλλοιώσεις χαμηλής κυτταρικότητας, με παρουσία όμως άφθονου κολλοειδούς (κολλοειδής όζος)
Κυτταρική ατυπία αναφέρεται υποχρεωτικά
Σε κάθε περίπτωση που είναι δυνατή η εξαγωγή ασφαλούς κυτταρολογικής διάγνωσης(π.χ. Χρόνια λεμφοκυτταρική Θυρεοειδίτιδα)

Αιτίες μη διαγνωστικού δείγματος

Αποκλειστική παρουσία μακροφάγων - Απουσία θυλακικών κυττάρων
Ακυτταρικά επιχρίσματα
Κακή μονιμοποίηση, κακή χρώση, κυτταρική επικάλυψη από αίμα κ.λ.π.

Προτεινόμενη διαχείριση του ασθενούς

Επανάληψη της FNA όχι όμως νωρίτερα από 3 μήνες (προς αποφυγή αναγεννητικών αλλοιώσεων και ψευδώς θετικών απαντήσεων). Συνιστάται η λήψη να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση.
Μετά από δύο «μη διαγνωστικά» αποτελέσματα συνιστάται στενή παρακολούθηση με υπέρηχο ή χειρουργείο ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα
Σε περιπτώσεις με αποκλειστική παρουσία μακροφάγων (κυστικό περιεχόμενο) και εφόσον τα υπόλοιπα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα δεν δίνουν υπόνοια κακοήθειας, η βλάβη μπορεί να θεωρηθεί κλινικά αρνητική και δεν χρειάζεται επαναληπτική παρακέντηση.

 
 
ΙΙ. Καλοήθης αλλοίωση. Περιλαμβάνονται:

Συνηγορητική υπέρ υπερπλαστικής (αδενωματώδους) αλλοίωσης

Ορισμός: Ένα δείγμα που είναι κυτταρολογικά επαρκές και αποτελείται κυρίως από κολλοειδές και θυλακικά κύτταρα με καλοήθεις χαρακτήρες σε ποικίλες αναλογίες

Συνηγορητική υπέρ λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδος

Ορισμός: Κυτταρολογικό υλικό αποτελούμενο από πολύμορφο λεμφοειδή πληθυσμό και θυλακικά ή τροποποιημένα (Hurthle) κύτταρα

Συνηγορητική υπέρ κοκκιωματώδους (υποξείας) θυρεοειδίτιδος

Ορισμός: Κυτταρολογικό υλικό αποτελούμενο από επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Θυλακικά κύτταρα λίγα και εκφυλισμένα

Συνηγορητική υπέρ Οξείας θυρεοειδίτιδος

Άφθονα φλεγμονώδη κύτταρα κυρίως πολυμορφοπύρηνα

Σηνηγορητική υπέρ Riedel’s θυρεοειδίτιδος

Ταινίες κολλαγόνου και ατρακτόμορφα κύτταρα.
Κολλοειδές και θυλακικά κύτταρα συχνά απουσιάζουν

Προτεινόμενη διαχείρηση του ασθενούς: Σύμφωνα με την υποκείμενη πάθηση.
Στην περίπτωση της υπερπλαστικής αλλοίωσης συνιστάται

Κλινική παρακολούθηση κάθε 6-18 μήνες για 3-5 χρόνια μετά την αρχική αρνητική διάγνωση
Επανάληψη της FNA σε περιπτώσεις αύξησης μεγέθους ή υπερχηχογραφικές αλλοιώσεις όπως ανώμαλα όρια, μικροεπασβεστώσεις, υπεραγγείωση εντός του όζου και υποηχοηκότητα σε συμπαγείς περιοχές.
Χειρουργική αφαίρεση σε επιλεγμένες περιπτώσεις σε μεγάλους, συμπτωματικούς όζους με κλινικά ή υπερηχογραφικά ύποπτα στοιχεία

ΙΙΙ. Ατυπία απροσδιόριστης σημασίας ή θυλακική βλάβη απροσδιόριστης σημασίας
Ορισμός: Tο υλικό περιέχει θυλακικά κύτταρα με αρχιτεκτονική ή/και πυρηνική ατυπία που δεν είναι αρκετή για να ταξινομηθεί ως θυλακιώδες νεόπλασμα, ύποπτο για κακοήθεια ή κακόηθες. Ωστόσο η ατυπία είναι μεγαλύτερη από αυτή που περιμένουμε σε καλοήθεις βλάβες

Προτεινόμενη διαχείρηση του ασθενούς

Επανάληψη της FNA
Μόνο το 20-25% των όζων παραμένουν ως απροσδιόριστης ατυπίας σε επαναληπτική FNA

ΙV. Θυλακιώδες νεόπλασμα ή ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα
Ορισμός: Κυτταροβριθές υλικό αποτελούμενο από θυλακικά κύτταρα με
διάταξη σε θυλακιώδες αρχιτεκτονικό πρότυπο και σχηματισμό
μικροθυλακίων. Απουσία ή ελάχιστη ποσότητα κολλοειδούς
Ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα, Hurthle cell type
Ορισμός: Κυτταροβριθές υλικό αποτελούμενο αποκλειστικά ή σχεδόν αποκλειστικά από κύτταρα Hurthle
Σημείωση: Κύτταρα με ογκοκυτταρική μετατροπή και πυρηνικά χαρακτηριστικά θηλώδους καρκινώματος αποκλείονται από την κατηγορία αυτή.

Προτεινόμενη διαχείρηση του ασθενούς

Χειρουργική

 
 
V. Ύποπτο για κακοήθεια
Ορισμός: Σε κάθε περίπτωση όπου τα διαγνωστικά κριτήρια είναι ποσοτικά ή ποιοτικά λιγότερα για μια συγκεκριμένη σαφή διάγνωση κακοήθειας

Για θηλώδες καρκίνωμα
Για μυελοειδές καρκίνωμα
 καρκίνωμα, NOS (Not Otherwise Specified)
Για λέμφωμα
 

Αιτίες

Μη επαρκής δειγματοληψία ή στοιχεία κυτταρικής εκφύλισης
Σπάνιος τύπος θηλώδους ή μυελοειδούς καρκινώματος
Μορφολογική επικάλυψη με άλλες θυρεοειδικές παθήσεις
Προτεινόμενη διαχείρηση του ασθενούς

Χειρουργική

VI. Κακοήθεια

Θηλώδες καρκίνωμα

Χαρακτηριστικά πυρηνικά χαρακτηριστικά

Διογκωμένοι πυρήνες
Πυρηνικές εντομές (grooves)
Ενδοπυρηνικά κυτταροπλασματικά έγκλειστα
Ανοιχτοχρωματικοί πυρήνες
Ψαμμώδη σωμάτια

Πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα
Ελάχιστο πυκνό (bubble gum) κολλοειδές
Ογκοκυτταρική και πλακώδης μεταπλασία

Τύποι Θηλώδους καρκινώματος

Θυλακιώδης τύπος
Μακροθυλακιώδης τύπος
Κυστικός τύπος
Ογκοκυτταρικός τύπος
Τύπος Warthin-like
Ψηλά κυλινδρικά κύτταρα
Κυλινδρικά κύτταρα
Hyalinizing Trabecular Tumor

Καρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης
Μυελοειδές καρκίνωμα
Αδιαφοροποίητο (αναπλαστικό) καρκίνωμα
Πλακώδες καρκίνωμα
Μεταστατικό καρκίνωμα
Non Hodgkin λέμφωμα
 
Προτεινόμενη διαχείρηση του ασθενούς

Χειρουργική (εκτός από τα μεταστατικά νεοπλάσματα και τα λεμφώματα)