Ο ρόλος της κυτταρολογικής εξέτασης στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση μιας μάζας των νεφρών έχει αποκτήσει σημαντική αξία λόγω του μικρού συγκριτικά οικονομικού της κόστους, της μεγάλης διαγνωστικής της ακρίβειας και των περιορισμένων επιπλοκών που μπορεί να παρουσιάσει.  Η ραγδαία εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων (υπερηχοτομογραφίας και αξονικής τομογραφίας) επιτρέπουν την παρακέντηση ακόμα και σχετικά μικρού μεγέθους αλλοιώσεων των νεφρών. Ο σκοπός της παρακέντησης, πέρα από θεραπευτικός είναι να επιβεβαιώσει τη νεφρική προέλευση της νόσου, να αποκλείσει τυχόν μεταστατική νόσο ή κάποια ειδική φλεγμονή και τέλος να προσδιορίσει τη βιολογική συμπεριφορά της υπό παρακέντηση εξεργασίας. Χρησιμοποιούμενη με τον κατάλληλο τρόπο, η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης μπορεί να χρησιμεύσει στην σταδιοποίηση διαφόρων νεοπλασματικών εξεργασιών.
Τα επινεφρίδια αποτελούν συνηθισμένη περιοχή εντόπισης μεταστατικών νεοπλασμάτων. Η εκτεταμένη χρήση της αξονικής τομογραφίας σε συνδυασμό με την εφαρμογή της παρακέντησης δια λεπτής βελόνης συντέλεσε στην ελάχιστα επεμβατική διάγνωση τόσο νεοπλασματικών όσο και λοιμωδών παθήσεων των επινεφριδίων.
 

Τρόποι δειγματοληψίας

Η παρακέντηση νεφρού και επινεφριδίων δια λεπτής βελόνης γίνεται υπό την καθοδήγηση υπερήχων και αξονικού τομογράφου, εφαρμόζεται δε από ακτινολόγους και σπάνια από χειρουργούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ειδικά για την παρακέντηση του δεξιού επινεφριδίου, η παρακέντηση μπορεί να γίνει δια μέσου της ηπατικής οδού.
Μέρος του υλικού επιστρώνεται σε αντικειμενοφόρους πλάκες και μονιμοποιείται είτε στον αέρα είτε με τη χρήση αιθυλικής αλκοόλης. Ο εγκλεισμός μέρους του υλικού σε κύβους παραφίνης έχει αποδειχθεί εξαιρετικά χρήσιμος, ιδιαίτερα για τη διενέργεια ανοσοκυτταροχημικών εξετάσεων.

Ενδείξεις

 
Η διενέργεια παρακέντησης δια λεπτής βελόνης ενδείκνυται :

για την παρακολούθηση της κλινικής πορείας ασθενών που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού
για την διάγνωση και τη θεραπευτική παροχέτευση καλοήθων κυστικών αλλοιώσεων των νεφρών
όταν υπάρχουν αντιφατικά απεικονιστικά ευρήματα (άτυπες κύστεις και αγγειομυολιπώματα),
για την επιβεβαίωση της κακοήθειας σε προχωρημένου σταδίου , μη χειρουργήσιμα καρκινώματα
για την επιβεβαίωση της κακοήθειας όταν αντενδείκνυται η ριζική νεφρεκτομή (μεταστατική νόσος και βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό).
όταν σχεδιάζεται μερική νεφρεκτομή (μικρό μέγεθος της βλάβης, μικρή ηλικία του ασθενούς ή ήδη μειωμένη νεφρική λειτουργία),
όταν αντενδείκνυται η ριζική νεφρεκτομή (προχωρημένο στάδιο καρκίνου, μεταστατική νόσος και βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό).
για την επιβεβαίωση μεταστατικής νόσου από γειτονικά όργανα (π.χ.παχύ έντερο, επινεφρίδια)
για την επιβεβαίωση μεταστατικής νόσου από απομακρυσμένα όργανα

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 
Απόλυτες αντενδείξεις διενέργειας παρακέντησης δεν υπάρχουν.
Πιθανές διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος απαιτούν ρύθμιση πριν την παρακέντηση.
 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 
Οι επιπλοκές πρακέντησης νεφρών είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν τις εξής :

αιμορραγία
αιματουρία
 
 
αρτηριοφλεβικό συρίγγιο
 
διασπορά καρκινικών κυττάρων (η χρήση βελόνης με διατομή μικρότερη από 18G ελαχιστοποιεί την πιθανότητα διασποράς καρκινικών κυττάρων).

 
Οι επιπλοκές παρακέντησης επινεφριδίων είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν τις εξής :

 
 
 
Πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα
Σοβαρή αιμορραγία και θάνατο (σε περίπτωση παρακέντησης φαιοχρωμοκυττώματος).

ΔιαγνωστικΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ -  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ

Μη διαγνωστικό υλικό.

Ένα υλικό χαρακτηρίζεται ως μη διαγνωστικό όταν αποτελείται αποκλειστικά από μακροφάγα, όταν περιέχει μη ικανοποιητικό αριθμό κυττάρων, όταν περιέχει έντονα στοιχεία φλεγμονής και άφθονο αίμα ή όταν δεν έχει μονιμοποιηθεί σωστά. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται η επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης.
Στο  30% των παρακεντήσεων νεφρών, η αρχική παρακέντηση δεν είναι διαγνωστική. Στο 50% από τις περιπτώσεις αυτές, μία δεύτερη παρακέντηση αποδίδει διαγνωστικό υλικό

Αρνητικό για κακοήθη κύτταρα,

Η αρνητική κυτταρολογική διάγνωση μετά από παρακέντηση απεικονιστικά εντοπισμένης νεφρικής μάζας αφορά είτε σε περίπτωση  ξανθοκοκκιωματώδους πυελονεφρίτιδας και νεφρικού αποστήματος, είτε σε λάθος κατά τη δειγματοληψία. Η αρνητική κυτταρολογική διάγνωση δεν μπορεί να αποκλείσει εντελώς την περίπτωση κακοήθειας, ειδικά στις περιπτώσεις που υπάρχουν ύποπτα απεικονιστικά ευρήματα. Για το λόγο αυτό, πρέπει  πάντα στις περιπτώσεις αυτές να συνιστάται κλινικοεργαστηριακή συνεκτίμηση ή και περαιτέρω έλεγχος.

Παρουσία άτυπων κυττάρων,

Η παρουσία άτυπων κυττάρων μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή ή σε προηγούμενους ιατρικούς χειρισμούς. Η συγκεκριμένη διάγνωση πρέπει να αποφεύγεται, όταν όμως τίθεται πρέπει να συνεκτιμάται με τα υπόλοιπα κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα του ασθενούς.

Παρουσία κυττάρων ύποπτων για κακοήθεια

Η διαγνωστική  κατηγορία κυτταρολογικών ευρημάτων που εγείρουν υπόνοια κακοήθειας χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που είναι μάλλον κακοήθεις, ωστόσο τα άτυπα κύτταρα είναι πολύ λίγα, κακοδιατηρημένα ή δυσδιάκριτα λόγω συνοδού φλεγμονής ή αιματηρού υποστρώματος, με αποτέλεσμα η ασφαλής διάγνωση κακοήθειας να τίθεται εν αμφιβόλω.
  Θετικό για κακοήθη κύτταρα.
Η κυτταρολογική διάγνωση κακοήθειας πρέπει να συνοδεύεται από αδρή τυποποίηση του νεοπλάσματος . Πρέπει να γινεται διάκριση ανάμεσα σε πρωτοπαθή ή μεταστατική νόσο.
 

Ακρίβεια – Αξιοπιστία

H παρακέντηση δια λεπτής βελόνης μπορεί να διακρίνει με ασφάλεια τις καλοήθεις από τις κακοήθεις εξεργασίες στο 73-94% του συνόλου των περιπτώσεων.
Η ταξινόμηση των νεφροκυτταρικών καρκινωμάτων είναι εφικτή στο 74% των περιπτώσεων.
Λόγω του πολύ μικρού αριθμού παρακεντήσεων νεφρού που επιχειρούνται στην καθημέρα κλινική πράξη, η σχετική εμπειρία των κυτταρολόγων υστερεί σε αυτή την κατηγορία υλικών. Έτσι έχει υπολογιστεί ότι η FNA νεφρού έχει το ποσοστό ψευδώς θετικών απαντήσεων 30,4% και ποσοστό ψευδών αρνητικών απαντήσεων 13,9%. Οι ψευδώς θετικές απαντήσεις έχουν αποδοθεί σε περιπτώσεις ξανθοκοκκιωματώδους πυελονεφρίτιδας, αγγειομυολιπώματος και καλοήθων κυττάρων του φλοιού των επινεφριδίων ή των νεφρικών σωληναρίων.
Το 30% του συνόλου των νεφρικών παρακεντήσεων αποδίδουν μη διαγνωστικό υλικό και η επανάληψη της παρακέντησης μπορεί να αποδειχτεί ιδιαίτερα χρήσιμη στο 40% των περιπτώσεων.
Η παρακέντηση επινεφριδίων παρουσιάζει διαγνωστική ακρίβεια96- 98%και καλή αρνητική προγνωστική αξία, ιδιαίτερα για νεοπλάσματα μεγαλύτερης διαμέτρου κάτω από 3 εκ.
Σπάνια παρατηρούνται ψευδώς θετικές κυτταρολογικές απαντήσεις σε παρακεντήσεις επινεφριδίων.
Το ποσοστό μη διαγνωστικών παρακεντήσεων στα επινεφρίδια αγγίζει το 14%.

χρήσιμες πληροφορίες - κλινικο εργαστηριακη συσχετιση

Το νεφρικό αδένωμα του φλοιού είναι ένας πάρα πολύ μικρός όγκος (μεγαλύτερης διαμέτρου έως 0,5 εκ.) , δεν μπορεί να διακριθεί σε κυτταρολογικό επίπεδο από ένα καλά διαφοροποιημένο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Το πολύ μικρό του μέγεθος δεν επιτρέπει συνήθως την επιτυχημένη παρακέντησή του με λεπτή βελόνη.
Το αγγειομυολίπωμα είναι καλοήθης όγκος, ο οποίος απαντά είτε με τη μορφή πολλαπλών αμφοτερόπλευρωνεστιών σε νεαρά άτομα που πάσχουν από οζώδη σκλήρυνση είτε ως μονήρης εστία σε νεαρής και μέσης ηλικίας γυναίκες. Τα μεγάλου μεγέθους αγγειομυολιπώματα πρέπει να εξαιρούνται χειρουργικά για την αποφυγή τυχόν αιμορραγίας. Τις περισσότερες φορές η διάγνωση τίθεται απεικονιστικά και έτσι δεν απαιτείται η διενέργεια παρακέντησης. Σε περίπτωση που ο απεικονιστικός έλεγχος αναγνωρίσει μια άτυπη εξεργασία, τότε η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης μπορεί να θέσει την ακριβή διάγνωση.
Το νεφρικό απόστημα έχει απεικονιστικά την εικόνα μιας μάζας, όπως εξάλλουκαι η ξανθοκοκκιωματώδης πυελονεφρίτιδα. Το νεφρικό έμφρακτο έχει απεικονιστικά την εικόνα μάζας ύποπτης για κακοήθεια. Η FNA μπορεί να θέσει εύκολα τη διάγνωση στις παραπάνω περιπτώσεις.
Οι νεφρικές κύστεις είναι συχνές. Υπολογίζεται ότι αποτελούν το 70-85% του συνόλου των νεφρικών εξεργασιών. Περισσότεροι από τους μισούς άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών έχουν τουλάχιστον μια κύστη στα νεφρά. Οι πιο πολλές από αυτές τις κύστεις είναι καλοήθεις, επίκτητες και μονήρεις. Μόλις το 1-4% των κύστεων αντιστοιχούν σε κυστικοποιημένα νεφροκυτταρικά καρκινώματα. Ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υποβάλλονται σε νεφροκάθαρση αναπτύσσουν νεφρικές κύστεις, οι οποίες μπορεί να υποστούν κακοήθη εξαλλαγή σε ποσοστό μέχρι και 9%. Επίσης οι ασθενείς που πάσχουν από πολυκυστική νόσο των νεφρών, αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για εκδήλωση νεφροκυτταρικού καρκινώματος. Η θηλώδης υπερπλασία που αναπτύσσεται και στις δυο πιο πάνω περιπτώσεις ασθενών δεν μπορεί να διακριθεί σε κυτταρολογικό επίπεδο από ένα νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Για το λόγο αυτό πιστεύεται πως οι νεφρικές κύστεις σε αυτές τις δύο κατηγορίες ασθενών δεν πρέπει να παρακεντώνται.
Το κυστικό νέφρωμαπροσβάλλει συνήθως αγόρια και μεσήλικες γυναίκες. Είναι κυστικοποιημένο νεόπλασμα, το οποίο παρουσιάζεται απεικονιστικά με τη μορφή συμπαγούς μάζας. Η παρακέντησή του συχνά οδηγεί σε λανθασμένες διαγνώσεις νεφροκυτταρικού καρκινώματος, αγγειομυολιπώματος και σαρκώματος.
Οι κύστεις ταξινομούνται απεικονιστικά σε 4 κατηγορίες σύμφωνα με το σύστημα Bosniak: καλοήθεις (Ι), άτυπες (ΙΙ), ύποπτες (ΙΙΙ) και κακοήθεις (ΙV). Οι κύστεις κατηγορίας IV πρέπει να εξαιρούνται χειρουργικά άμεσα. Οι κύστεις των κατηγοριών ΙΙ και ΙΙΙ, πρέπει να παρακεντώνται προκειμένου να τεθεί ασφαλής διάγνωση. Οι κύστεις των κατηγοριών ΙΙ και ΙΙΙ που παρακεντώνται αποδεικνύονται τελικά κακοήθεις σε ποσοστό 5-57%. Το υψηλό αυτό ποσοστό δικαιολογεί το σκεπτικό κάποιων ουρολόγων να χειρουργούν άμεσα και αυτές τις κύστεις χωρίς να περιμένουν τα κυτταρολογικά αποτελέσματα της παρακέντησης.
Έχει υπολογιστεί ότι το 10% των νεφρικών καρκινωμάτων αποδίδουν μη διαγνωστικό ή ψευδώς αρνητικό κυτταρολογικό υλικό. Τα περισσότερα από αυτά τα νεφροκυτταρικά καρκινώματα ήταν κυστικοποιημένα. Επιπλέον οι περισσότερες απεικονιστικά ύποπτες κύστεις αποδείχθηκαν ότι αντιστοιχούσαν σε νεφροκυτταρικά καρκινώματα. Παρότι η διαγνωστική ακρίβεια της FNA είναι υψηλή για τις κύστεις της κατηγορίας Ι κατά Bosniak, κάτι τέτοιο δεν ισχύει για τις κύστεις των κατηγοριών ΙΙ και ΙΙΙ, όπου το παρατηρούμενο ποσοστό διαγνωστικής ευαισθησίας κυμαίνεται μεταξύ 10 και 20%.
Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η αξία της FNA είναι περιορισμένη όσον αφορά τη διερεύνηση της βιολογικής συμπεριφοράς των νεφρικών κύστεων. Ακόμα και όταν παρατηρούνται ελάχιστα άτυπα νεφρικά κύτταρα, καλό είναι να τίθεται υπόνοια κακοήθειας. Επίσης όταν δεν παρατηρούνται επιθηλιακά στοιχεία κατά την παρακέντηση μιας νεφρικής κύστης, καλό είναι να προστίθεται ως σχόλιο η παρατήρηση ότι δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί η πιθανότητα παρουσίας κάποιου νεοπλάσματος.
Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί το συχνότερο όγκο των νεφρών και εκδηλώνεται συνήθως με συμπτώματα αιματουρίας, πόνου ή ψηλαφητής κοιλιακής μάζας.
Το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί το 75-80% του συνόλου των νεφροκυτταρικών καρκινωμάτων. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα κύτταρα των άπω εσπειραμένων σωληναρίων, μακροφάγα, φλοιικά κύτταρα των επινεφριδίων και το θηλώδες νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.
Το θηλώδες καρκίνωμα αποτελεί το 7-15% του συνόλου των νεφροκυτταρικών καρκινωμάτων. Συχνά είναι πολυεστιακό. Οι μεγάλοι όγκοι μπορεί να κυστικοποιηθούν και να νεκρωθούν στο εσωτερικό τους. Η αγγειογραφία αναδεικνύει την παρουσία μιας πτωχά αγγειούμενης εξεργασίας. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα φυσιολογικά κύτταρα των άπω εσπειραμένων σωληναρίων, το διαυγοκυτταρικό και το κλσσικό νεφροκυτταρικό καρκίνωμα του νεφρού. Τα χαμηλής κακοήθειας περιφερικά καρκινώματα αυτής της κατηγορίας μπορούν να αντιμετωπιστούν με μερική νεφρεκτομή. Παρά το υψηλό ποσοστό των καρκινωμάτων αυτής της κατηγορίας που είναι πολυεστιακά, οι ασθενείς δε διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο τοπικής υποτροπής μετά τη μερική νεφρεκτομή.
Το χρωμόφοβο καρκίνωμα αποτελεί το 3-5% του συνόλου των νεφροκυτταρικών καρκινωμάτων. Συνήθως έχει πολύ καλή πρόγνωση, εκτός εάν είναι πολύ μεγάλο ή πολυεστιακό. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το διαυγοκυτταρικό και το κλασσικό νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, καθώς επίσης και το ογκοκύττωμα.
Το σαρκωματοειδές καρκίνωμα αποτελεί το 3% του συνόλου των νεφροκυτταρικών καρκινωμάτων. Είναι όγκος υψηλής κακοήθειας και έχει πολύ κακή πρόγνωση. Σε πολλές περιπτώσεις είναι ήδη ανεγχείρητοςκατά το χρόνο διάγνωσής του. Για το λόγο αυτό η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση και κατά συνέπεια στη βελτίωση της πρόγνωσης του συγκεκριμένου νεοπλάσματος. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το σάρκωμα, το αγγειομυολίπωμα και το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα του νεφρού.
Το καρκίνωμα των αθροιστικών σωληναρίων (όγκος του Bellini) είναι ένας σπάνιος όγκος, ο οποίος θέτει πρόβλημα κυτταρολογικής διαφορικής διάγνωσης από ένα θηλώδες νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.
Το ουροθηλιακό καρκίνωμα αποτελεί το 5-10% του συνόλου των νεφρικών νεοπλασμάτων. Το πιο συνηθισμένο αρχικό σύμπτωμα είναι η ανώδυνη αιματουρία. Η διάκριση ανάμεσα σε ένα ουροθηλιακό και σε ένα νεφροκυτταρικό καρκίνωμα είναι σημαντική, δεδομένου ότι στηνπερίπτωση του ουροθηλιακού καρκινώματος απαιτείται να εξαιρεθεί χειρουργικά και ο ουρητήρας.
Τα μεταστατικά νεοπλάσματα αποτελούν το 7,2% του συνόλου των καρκίνων που παρατηρούνται στο νεφρό. Τα περισσότερα είναι ασυμπτωματικά. Είναι πολύ σπάνιο να βρεθεί πρώτα η μετάσταση και στη συνέχεια η πρωτοπαθής εστία του όγκου. Συνήθως τα θεωρούμενα ως « μεταστατικά νεοπλάσματα με άγνωστη πρωτοπαθή εστία» αποδεικνύονται τελικά σπάνιοι πρωτοπαθείς νεφρικοί όγκοι. Η διάγνωση διευκολύνεται από τη λήψη πλήρους ιστορικού του ασθενούς.
Το μυελολίπωμα είναι ένα σπάνιο καλόηθες νεόπλασμα των επινεφριδίων, το οποίο ανιχνεύεται συνήθως τυχαία. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το αγγειομυολίπωμα του νεφρού.
Τα νεοπλάσματα του φλοιού των επινεφριδίων είναι στην πλειοψηφία τους καλοήθη. Τα νεοπλάσματα αυτά αναπτύσσονται μονόπλευρα, σε αντίθεση με την υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων η οποία προκαλεί μια αμφοτερόπλευρη, διάχυτη ή οζώδη διόγκωση των επινεφριδίων. Σε περίπτωση που η κυτταρολογική διάγνωση δεν μπορεί να διακρίνει με ασφάλεια ανάμεσα σε ένα αδένωμα και ένα καρκίνωμα αυτής της κατηγοράις, καλό είναι να συνιστάται χειρουργική εξαίρεση της ύποπτης βλάβης. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει όλα τα μεταστατικά καρκινώματα των επινεφριδίων.
Το φαιχρωμοκύττωμα προκαλεί υπερτασικές κρίσεις λόγω υπερπαραγωγής κατεχολαμινών. Στο 10-20% των περιπτώσεων παρατηρείται συσχέτιση με κληρονομούμενα νεοπλασματικά σύνδρομα, όπως τα σύνδρομα ΜΕΝ 2a και 2b, τη νευρινωμάτωση και το σύνδρομο von Hippel-Lindau. Η εξέταση αίματος αναδεικνύει υψηλά επίπεδα κατεχολαμινών και των μεταβολητών τους (βανυλιμανδελικό οξύ). 10-20 % των όγκων είναι αμφοτερόπλευροι. Η παρακέντηση των όγκων αυτών αποφεύγεται λόγω της υψηλής πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών ( όπως αιμορραγία, υπερτασική κρίση ή ακόμα και θάνατος). Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση του φαιοχρωμοκυττώματος περιλαμβάνει τα νεοπλάσματα του φλοιού των επινεφριδίων.
Τα μεταστατικά νεοπλάσματα των επινεφριδίων διαγιγνώσκονται με τη βοήθεια της FNA περίπου 4 φορές πιο συχνά από τους πρωτοπαθείς όγκους των επινεφριδίων. Τα πιο συχνά από αυτά είναι ο καρκίνος του πνεύμονα και του μαστού καθώς επίσης και το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα