Η κυτταρολογική ούρων αποτέλεσε μια από τις πρώτες κυτταρολογικές εξετάσεις, οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν ευρέως, λόγω της υψηλής διαγνωστικής ειδικότητας, του συγκριτικά μικρού οικονομικού της κόστους καθώς επίσης λόγω της ευχερούς και ταχείας επαναληψιμότητάς της. Τα πλεονεκτήματα αυτά, παρά το πέρασμα των ετών, δεν έχουν πάψει να ισχύουν ακόμη και στις μέρες μας. Έτσι παρά την αλματώδη εξέλιξη της τεχνολογίας, δεν έχει βρεθεί ακόμη εξέταση η οποία θα μπορέσει να συναγωνιστεί τα συγκριτικά πλεονεκτήματα της κυτταρολογικής εξέτασης ούρων.
 

Τρόποι δειγματοληψίας

Λήψη ούρων ελεύθερης ούρησης

Η λήψη ούρων αποτελεί μια μη επεμβατική μέθοδο η οποία δεν απαιτεί τη χρήση ιατρικών εργαλείων. Η ελάχιστη ποσότητα δείγματος που θεωρείται επαρκής κυμαίνεται μεταξύ 25 και 100 ml. Το υλικό πρέπει να συλλέγεται 3-4 ώρες μετά την τελευταία προηγούμενη ούρηση του ασθενούς. Για το λόγο αυτό προτιμούνται τα ούρα της δεύτερης πρωινής ούρησης. Τα ούρα της πρώτης πρωινής ούρησης δεν προτιμούνται διότι η πολύωρη παραμονή των ούρων στην ουροδόχο κύστη προκαλεί σημαντικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στα ουροθηλιακά κύτταρα. Συνιστώνται 3 διαδοχικές κυτταρολογικές εξετάσεις ούρων ανά ασθενή. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η χαμηλή κυτταροβρίθεια του δείγματος, η γρήγορη εκφύλιση των ουροθηλιακών κυττάρων καθώς και η πιθανή επιμόλυνση του δείγματος από κύτταρα του κολπικού επιθηλίου (σε γυναίκες).

Λήψη ούρων με καθετήρα

Η λήψη ούρων με τη βοήθεια καθετήρα εξασφαλίζει την υψηλή κυτταροβρίθεια του δείγματος. Το υλικό δεν πρέπει να παραμείνει για πολλές ώρες σε θερμοκρασία δωματίου γιατί αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική εκφύλιση των ουροθηλιακών κυττάρων που περιέχει.

Έκπλυση της ουροδόχου κύστης

Η έκπλυση της ουροδόχου κύστης πρέπει να προηγείται οποιασδήποτε βιοψίας στην περιοχή. Το κυτταρολογικό υλικό που λαμβάνεται είναι κυτταροβριθές και καλά διατηρημένο.

Έκπλυση των ουρητήρων

Η έκπλυση των ουρητήρων επιτρέπει τη λήψη κυτταρολογικού υλικού από επιλεγμένη περιοχή. Αποτελεί την πιο διαδεδομένη μέθοδο λήψης κυτταρολογικού υλικού από το ανώτερο τμήμα του ουροθηλιακού συστήματος.

Λήψη υλικού με τη βοήθεια ψήκτρας (brushing)

Η χρήση ψήκτρας μπορεί να δώσει διαγνωστικό υλικό ποιότητας ανάλογης με τις υπόλοιπες επεμβατικές ή μη μεθόδους δειγματοληψίας (ελεύθερη ούρηση, ούρα από καθετηριασμό και εκπλύσεις). Προτιμάται σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η υπό διερεύνηση αλλοίωση είναι ορατή από τον ουρολόγο κατά τον καθετηριασμό. Επιτρέπει την επιλεκτική δειγματοληψία της ύποπτης περιοχής, ωστόσο αποτελεί επίσης μια επεμβατική μέθοδο. 

Λήψη δείγματος από κολόβωμα του ειλεού

Το κυτταρολογικό υλικό που λαμβάνεται από αναστομώσεις του ειλεού, σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική εξαίρεση της ουροδόχου κύστης, επιτρέπει την προληπτική εξέταση ατόμων υψηλού κινδύνου για υποτροπή του ουροθηλιακού νεοπλάσματος. Ωστόσο η κυτταροβρίθεια του δείγματος είναι πολλές φορές χαμηλή και τα κύτταρα παρουσιάζουν σημαντικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις.
 

Τα δείγματα δεν απαιτούν μονιμοποίηση, εάν πρόκειται να τύχουν επεξεργασίας εντός 12 ωρών από τη λήψη τους, ωστόσο καλό είναι να διατηρούνται σε ψυγείο.
Σε περίπτωση που τα δείγματα πρόκειται να διατηρηθούν ανεπεξέργαστα για περισσότερο από 24 ώρες, συνιστάται η μονιμοποίησή τους με τη χρήση ίσης με το αρχικό δείγμα ποσότητας αιθανόλης 50-70 °.
Η επεξεργασία των δειγμάτων μπορεί να περιλαμβάνει φυγοκέντρηση, διήθηση από μεμβράνη, μεθόδους κυτταρολογίας υγρής φάσης καθώς και εγκλεισμό σε κύβους παραφίνης.

Ενδείξεις

 
Οι κυριότερες ενδείξεις της κυτταρολογικής ούρων είναι :

Η αναφερόμενη αιματουρία,

Παρότι η αιματουρία αποτελεί τη συχνότερη ένδειξη διενέργειας κυτταρολογικής ούρων, ωστόσο πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι το συγκεκριμένο σύμπτωμα προκαλείται από μια κακοήθεια σε λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων.

Το ιστορικό ουροθηλιακών νεοπλασμάτων που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά ή επεμβατικά

Άτομα τα οποία είχαν εμφανίσει στο παρελθόν ουροθηλιακά νεοπλάσματα θεωρείται πολύ πιθανόν να υποτροπιάσουν, για το λόγο αυτό η περιοδική κυτταρολογική ούρων θεωρείται απαραίτητη προληπτική εξέταση για την παρακολούθησή τους.

Η ένταξη του ασθενούς σε ομάδα υψηλού κινδύνου για ναάπτυξη ουροθηλιακού νεοπλάσματος.

Η διενέργεια κυτταρολογικής ούρων προληπτικά στο σύνολο του πληθυσμού δεν έχει υιοθετηθεί λόγω του απαγορευτικού συγκριτικού οικονομικού κόστους της. Ωστόσο άτομα που εκτίθενται λόγω του επαγγέλματός τους σε ουσίες οι οποίες έχουν συσχετισθεί με πρόκληση ουροθηλιακού καρκίνου (όπως οι χρωστικές ανιλίνης ή οι αρωματικές αμίνες των πετροχημικών εργοστασίων) ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου και η περιοδική κυτταρολογική προληπτική εξέταση των ούρων τους θεωρείται επιβεβλημένη.
 

Αντεδείξεις

 
Απόλυτες αντενδείξεις δεν υπάρχουν.

Επιπλοκές

 
Η λήψη ούρων με τη βοήθεια καθετήρα αν και εξασφαλίζει την υψηλή κυτταροβρίθεια του δείγματος ωστόσο αποτελεί μια επίπονη για τον ασθενή επεμβατική μέθοδο και υπάρχει ο κίνδυνος πρόκλησης ουρολοίμωξης από τον καθετηριασμό.
 

ΔιαγνωστικΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ

Μη διαγνωστικό υλικό (ανεπαρκές ή μη ικανοποιητικό)

Το μη διαγνωστικό υλικό περιέχει πολύ λίγα ή και καθόλου καλά διατηρημένα κύτταρα, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατόν να τεθεί ασφαλής κυτταρολογική διάγνωση. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται επανάληψη της δειγματοληψίας.

Στοιχεία κακοήθειας δεν παρατηρούνται

Μια αρνητική κυτταρολογική απάντηση δεν σημαίνει απαραίτητα ότι εφόσον υπάρχουν ύποπτα κλινικά ή απεικονιστικά ευρήματα δεν επιβάλλεται ο περαιτέρω έλεγχος. Η αρνητική κυτταρολογική απάντηση δεν μπορεί να αποκλείσει πλήρως την νεοπλασματική φύση της βλάβης. Σε μια αρνητική κυτταρολογική απάντηση πρέπει τέλος να αναφέρονται, πέραν των κυτταρικών στοιχείων, άλλες πληροφορίες με κλινική σημασία, όπως η παρουσία κρυστάλλων και κυλίνδρων.

Σε περίπτωση φλεγμονής, τα κύτταρα μπορεί να είναι εκφυλισμένα ή να μην είναι ευδιάκριτα. Στην περίπτωση αυτή το περιβάλλον της φλεγμονής μπορεί να υποκρύπτει μια αρχόμενη δυσπλασία ή μια νεοπλασματική εξεργασία. Καλό είναι να συστήνεται επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης, μετά θεραπεία της φλεγμονής.

Παρουσία άτυπων κυττάρων

Η διαγνωστική κατηγορία των άτυπων κυτταρολογικών ευρημάτων χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που παρουσιάζουν ικανή αναγεννητική ατυπία. Συνήθως πρόκειται για αλλοιώσεις οφειλόμενες σε ουρολιθίαση ή σε επίδραση χημειοθεραπείας.  Στην περίπτωση αυτή απαιτείται συνεκτίμηση με τα υπόλοιπα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα. Για πρακτικούς λόγους, καλό είναι η κατηγορία των άτυπων κυττάρων να χρησιμοποιείται όσο το δυνατόν λιγότερο στις κυτταρολογικές απαντήσεις.

Θετικό για κακοήθη κύτταρα

Η διαγνωστική κατηγορία των θετικών για κακοήθεια ευρημάτων πρέπει να συνοδεύεται από προσδιορισμό της προέλευσης της νεοπλασίας (ανώτερο-κατώτερο ουροθηλιακό σύστημα ή μετάσταση).
 

Οι συνηθέστερες αιτίες ψευδώς αρνητικών διαγνώσεων 

 
Ανεπαρκές υλικό (αραιοκυτταρικό)
Μη ικανοποιητικό υλικό (εκφυλισμένο)
Χαμηλής κακοήθειας ουροθηλιακό νεόπλασμα

 
 
 
 
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗ  ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΥΠΟΠΤΑ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
 

Παρουσία άτυπων κυττάρων ή  κυττάρων ύποπτων για κακοήθεια

Περαιτέρω  κλινικοεργαστηριακός έλεγχος

 
Επιβεβαίωση κακοήθειας                        Μη επιβεβαίωση κακοήθειας
 
 
Σχεδιασμός θεραπείας               
      επανάληψη κυτταρολογικής εξέτασης
 
 
ύποπτα κυτταρολογικά ευρήματα               
 
   κυτταρολογικά ευρήματα αρνητικά για κακοήθεια
 
 
       
 

  Αιματουρία
 

Οχι

Επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης
Επανέλεγχος σε περίπτωση επανεμφάνισης παθολογικών ευρημάτων.

Επανεκτίμηση - περαιτέρω διερεύνηση για νεφροπάθεια, ουρολιθίαση, διαταραχές πήξης του αίματος, παθήσεις του προστάτη
.

Ναι

  Σχεδιασμός θεραπείας
 

Ακρίβεια – Αξιοπιστία

 
< >Σε κυτταρολογικές δειγμάτων από ελεύθερη ούρηση, ανιχνεύονται το 64-72% των ασθενών που πάσχουν από ουροθηλιακό νεόπλασμα (οποιουδήποτε βαθμού κακοήθειας).
Η διαγνωστική ευαισθησία αυξάνει σε 80-89%, όταν στις θετικές κυτταρολογικές απαντήσεις συνυπολογιστούν και εκείνες που έθεταν υπόνοια κακοήθειας.
Η διαγνωστική ευαισθησία αυξάνει επιπλέον όταν, αντί ενός, εξετάζονται πολλαπλά κυτταρολογικά δείγματα.
Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι η διαγνωστική ευαισθησία της κυτταρολογικής ούρων αυξάνει ανάλογα με το βαθμό κακοήθειας της ουροθηλιακής εξεργασίας. Έτσι οι όγκοι χαμηλής κακοήθειας μπορεί να μη διαγιγνώσκονται ιδιαίτερα αξιόπιστα με την κυτταρολογική ούρων, ωστόσο τα υψηλής κακοήθειας νεοπλάσματα διαγιγνώσκονται σε ποσοστό τουλάχιστον 79%.
Παρότι τα κυτταρολογικά διαγνωστικά κριτήρια των χαμηλής κακοήθειας ουροθηλιακών νεοπλασμάτων έχουν τεθεί με ακρίβεια, ωστόσο η διαγνωστική ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης για αυτά τα νεοπλάσματα είναι μόλις 30% και η αντίστοιχη διαγνωστική ειδικότητα περίπου 80%.
Τα υψηλής κακοήθειας ουροθηλιακά νεοπλάσματα μπορούν να διαγνωσθούν εύκολα σε κυτταρολογικά υλικά. Η διαγνωστική ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης είναι 79% και η διαγνωστική ειδικότητα μεγαλύτερη από 95%.
Η διαγνωστική ευαισθησία της κυτταρολογικής ούρων μειώνεται σημαντικά σε ασθενείς με ιστορικό χημειο-ή ακτινο-θεραπείας.
Οι ψευδώς θετικές απαντήσεις που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία είναι από ελάχιστες (1,3-15%) έως και μηδενικές.
Οι εκπλύσεις της ουροδόχου κύστεως παρουσιάζουν μεγαλύτερη κυτταροβρίθεια και καλύτερα διατηρημένα ουροθηλιακά κύτταρα σε σύγκριση με τα απλά ούρα. Η ευαισθησία των κυτταρολογικών εξετάσεων αυτής της κατηγορίας είναι ελαφρά υψηλότερη της κυτταρολογικής ούρων και κυμαίνεται στο 70-77%. Ωστόσο ο συνδυασμός με την απλή κυτταρολογική ούρων θεωρείται ουσιώδης. Έχει διαπιστωθεί ότι η κυτταρολογική ούρων πριν την έκπλυση της ουροδόχου κύστης μπορεί να διαγνώσει το 7-13% των ουροθηλιακών νεοπλασμάτων που διαφεύγουν της κυτταρολογικής εξέτασης της έκπλυσης.
Οι εκπλύσεις των ουρητήρων και της πυέλου έχουν μικρότερη διαγνωστική ευαισθησία, η οποία μάλιστα φτάνει μόνο το 50% για υψηλής κακοήθειας όγκους. Η πιθανότητα ψευδώς θετικών απαντήσεων είναι υψηλή λόγω της μεγάλης κυτταροβρίθειας των δειγμάτων.

χρήσιμες πληροφορίες - κλινικο εργαστηριακη συσχετιση
 
< >Τα κυτταρολογικά υλικά, προκειμένου να κριθούν επαρκή για τη στήριξη διάγνωσης πρέπει να περιέχουν έστω και ελάχιστα ουροθηλιακά κύτταρα, να μην περιέχουν μόνο αίμα, κύτταρα από τον κόλπο ή φλεγμονώδη στοιχεία και επίσης να μην παρουσιάζουν έντονες εκφυλιστικές αλλοιώσεις.
Τόσο οι αλλοιώσεις ακτινοθεραπείας όσο και οι αλλοιώσεις χημειοθεραπείας μπορεί να θέσουν πρόβλημα κυτταρολογικής διαφορικής διάγνωσης από ουροθηλιακό καρκίνωμα.
Οι αλλοιώσεις ακτινοβολίας μπορεί να επιμένουν και για έτη μετά το τέλος της θεραπείας.
Επίσης οι αλλοιώσεις μετά από χρήση τοπικών ή συστηματικών χημειοθεραπευτικών μπορούν να επιμείνουν για αρκετό χρονικό διάστημα.
Ασφαλές χρονικό διάστημα για την επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης θεωρούνται οι 3 εβδομάδες από τη λήξη της χημειο- ή ακτινο- θεραπείας.
Η ουρολιθίαση μπορεί να προκαλέσει σημαντική ατυπία στα ουροθηλιακά κύτταρα και να θέσει πρόβλημα κυτταρολογικής διαφορικής διάγνωσης από ουροθηλιακό καρκίνωμα.
Πολλές φορές η απόξεση φυσιολογικών ουροθηλιακών κυττάρων σε ψευδοθηλώδεις ομάδες από την λήψη ούρων με τη βοήθεια καθετήρα δημιουργεί κυτταρολογικό πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από ένα θηλώδες νεόπλασμα.
Η ερμηνεία των κυτταρολογικών ευρημάτων από λήψη κυτταρολογικού υλικού έκπλυσης των ουρητήρων απαιτεί σημαντική εμπειρία εκ μέρους του κυτταρολόγου, δεδομένου ότι πολλές φορές τίθεται σοβαρό πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ νεφρολιθίασης και ουροθηλιακού καρκινώματος.
Η λήψη εκπλύματος και από τους δύο ουρητήρες επιτρέπει στον έμπειρο κυτταρολόγοτη σύγκριση μεταξύ καλοήθων και πιθανά κακοήθων αλλοιώσεων του ουροθηλίου.
Επειδή η δυσπλασία συνοδεύεται σχεδόν πάντοτε από καρκίνωμα in situ, η κλινική της σημασία δεν είναι σαφής. Για το λόγο αυτό κρίνεται σκόπιμο να αποφεύγεται η αναφορά του συγκεκριμένου όρου στις κυτταρολογικές απαντήσεις.
Οι συχνότερες αιτίες ψευδώς θετικών κυτταρολογικών είναι οι αλλοιώσεις χημειοθεραπείας, η ουρολιθίαση και η προσβολή από τον ιό Polyoma, δεδομένου ότι οι καλοήθεις αυτές αλλοιώσεις μιμούνται την κυτταρολογική εικόνα των χαμηλής κακοηθείας ουροθηλιακών νεοπλασμάτων.
Για τα υψηλής κακοήθειας ουροθηλιακά νεοπλάσματα, διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει τις αλλοιώσεις της ουρολιθίασης, τις αλλοιώσεις πρόσφατης χημειο- ή ακτινο-θεραπείας, την προσβολή από τον ιό Polyoma και τη μη ειδική αναγεννητική ατυπία.
Η κυτταρολογική ούρων πρέπει να συνδυάζεται με κυστεοσκόπηση. Έτσι τα νεοπλάσματα χαμηλής κακοήθειας που μπορεί να διαφύγουν εύκολα από την κυτταρολογική ούρων, είναι συνήθως ευδιάκριτα στην κυστεοσκόπηση και τα υψηλής κακοήθειας ουροθηλιακά νεοπλάσματα που εύκολα διαφεύγουν στον κυστεοσκοπικό έλεγχο, μπορούν επίσης εύκολα να εντοπιστούν στην κυτταρολογική ούρων.
Η αρνητική βιοψία της ουροδόχου κύστεως δε σημαίνει υποχρεωτικά ότι η προηγηθείσα κυτταρολογική εξέταση ήταν ψευδώς θετική. Πολλές φορές τυχαίνει ένα καρκίνωμα να διαφύγει της αρχικής κυστεοσκόπησης και να βρεθεί σε δεύτερο χρόνο. Επιπλέον μπορεί τα κακοήθη κύτταρα να μην προέρχονται από την ουροδόχο κύστη αλλά από τους ουρητήρες, τα νεφρά ή τον προστάτη.
Σε περίπτωση που η ουρήθρα έχει διατηρηθεί μετά από κυστεκτομή, είναι απαραίτητος ο περιοδικός προληπτικός κυτταρολογικός έλεγχος.
Ο προληπτικός κυτταρολογικός έλεγχος έχει θέση σε άτομα με ιστορικό τοπικής ή συστηματικής, επεμβατικής ή συντηρητικής,αντιμετώπισης ουροθηλιακού καρκινώματος.
Το πλακώδες καρκίνωμα οφείλεται συνήθως σε σχιστοσωμίαση και είναι πολύ σπάνιο. Η κυτταρολογική εξέταση μπορεί μόνο να θέσει υπόνοια και όχι την τελική διάγνωση πλακώδους καρκινώματος.
Το αδενοκαρκίνωμα είναι επίσης σπάνιο (αποτελούν το 2% των νεοπλασμάτων της ουροδόχου) και απαντά σε περιπτώσεις εκστροφής της ουροδόχου κύστης ή σε υπολείμματα του ουραχού. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα, ειδικά από το ορθό.
Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα δίνει νεοπλασματικά κύτταρα στα ούρα στο 50% των ασθενών.
Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη μπορεί να δώσει νεοπλασματικά κύτταρα στα ούρα, όταν είναι χαμηλής διαφοροποίησης και ανεγχείρητο. Σε μερικές περιπτώσεις έχει αναφερθεί ότι η αρχική διάγνωση αδενοκαρκινώματος του προστάτη τέθηκε από την κυτταρολογική ούρων.