Η χρήση της κυτταρολογικής εξέτασης των νεοπλασμάτων του παγκρέατος αποτελεί σήμερα απαραίτητο διαγνωστικό βήμα για την προεγχειρητική διάγνωση και σταδιοποίηση, την εκτίμηση της εγχειρησιμότητας ή την επιλογή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας. Η ραγδαία εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων, και ειδικά της υπερηχοτομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας επέτρεψε την παρακέντηση ακόμα και πολύ μικρών εστιών στο παγκρεας. Η  κυτταρολογική εξέταση στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση μιας μάζας του παγκρέατος έχει αποκτήσει σημαντική αξία λόγω του μικρού συγκριτικά οικονομικού της κόστους, της μεγάλης διαγνωστικής της ακρίβειας και των περιορισμένων επιπλοκών που μπορεί να παρουσιάσει.  Ο σκοπός της παρακέντησης είναι να επιβεβαιώσει την παγκρεατική προέλευση της νόσου, να αποκλείσει τυχόν μεταστατική νόσο και τέλος να προσδιορίσει τη βιολογική συμπεριφορά της υπό παρακέντηση εξεργασίας.
 

Τρόποι δειγματοληψίας

 
Η λήψη κυτταρολογικού υλικού επιτυγχάνεται:

Με διαδερμική παρακέντηση με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου,

Η διαδερμική παρακέντηση με υπερήχους πλεονεκτεί διότι δεν απαιτεί τη χορήγηση ακτινοβολίας, ωστόσο μπορεί να μην αποδώσει σε περιπτώσεις παχυσαρκίας ή μετεωρισμού, οπότε η ακριβής απεικόνιση της ύποπτης εξεργασίας μπορεί να μην είναι εφικτή.
 

Με παρακέντηση με τη βοήθεια ενδοσκοπικού ή διεγχειρητικού υπερηχογραφικού ελέγχου (EUS FNA)

Η ενδοσκοπική παρακέντηση υπό υπερηχογραφικό έλεγχο επιτρέπει την εκτίμηση της ύποπτης αλλοίωσης σε πραγματικό χρόνο. Η μέθοδος αυτή προτιμάται για τον έλεγχο πολύ μικρών αλλοιώσεων οι οποίες είναι δυνατόν να διαφύγουν από την αξονική τομογραφία και το διαδερμικό υπερηχογράφημα κοιλίας, καθώς επίσης και για τον έλεγχο τυχόν τοπικών μεταστατικών εστιών ή διήθησης γειτονικών οργάνων.
Η χρήση αξονικού τομογράφου πάλι, δεν επιτρέπει την εκτίμηση της εξεργασίας σε πραγματικό χρόνο και  είναι περισσότερο δαπανηρή και χρονοβόρα ως μέθοδος.
Όσο πιο μικρής διαμέτρου βελόνες χρησιμοποιούνται, τόσο μειώνονται οι πιθανότητες επιπλοκών, ειδικά στις περιπτώσεις κατά τις οποίες απαιτείται να εφαρμοστούν πολλαπλά περάσματα της βελόνης από την ύποπτη εξεργασία. Βελόνες μεγαλύτερες από 18 G δεν πρέπει να περνάνε πολλές φορές από την ύποπτη περιοχή κατά τη διάρκεια της παρακέντησης γιατί, λόγω του μεγέθους τους, παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης επιπλοκών. Ο εντοπισμός της ύποπτης εξεργασίας μπορεί να γίνει υπό αξονικό τομογράφο με τη χρήση ειδικών βελόνων-οδηγών.
 

Με χρήση ψήκτρας από τον παγκρεατικό πόροκατά τη διάρκεια ανάστροφης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP)

Η λήψη κυτταρολογικού υλικού με χρήση ψήκτρας από τον παγκρεατικό, το χοληδόχο και τους ηπατικούς πόρους κατά τη διάρκεια ανάστροφης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) ή διαδερμικής διηπατικής χολαγγειογραφίας, μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις στένωσης ή απόφραξης των παγκρεατικών και των χοληφόρων πόρων.
 
    Η παρουσία ενός κυτταρολόγου στην αίθουσα της παρακέντησης εξασφαλίζει τη καλή επίστρωση του υλικού και την άμεση αξιολόγηση της επάρκειάς του
 

Ενδείξεις

 

Η διερεύνηση μιας ύποπτης απεικονιστικά μάζας.
 

 

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Πιθανές διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος απαιτούν ρύθμιση πριν την παρακέντηση προκειμένου να αποφευχθεί τυχόν σημαντική αιμορραγία.
Μια άλλη αντένδειξη είναι η αδυναμία ασφαλούς πρόσβασης στην ύποπτη αλλοίωση.
Η απόφραξη του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα αποτελεί αντένδειξη διενέργειας ενδοσκοπικής υπερηχογραφικά κατευθυνόμενης παρακέντησης.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 
Η διαδερμική παρακέντηση του παγκρέατος παρουσιάζει επιπλοκές σε ποσοστό 2,2%.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμορραγία, άλγος, παγκρεατίτιδα και ερεθισμό των σπλαχνικών νεύρων και σπανίως δημιουργία ψευδοκύστεων.
Διασπορά των νεοπλασματικών κυττάρων αναφέρεται μόλις στο 0,006% των περιπτώσεων. Πιθανότατα η καρκινική διασπορά οφείλεται σε πολλαπλά περάσματα της βελόνης από την ύποπτη εξεργασία και στη μεγάλη διάμετρο της χρησιμοποιούμενης βελόνης.

 
Η ενδοσκοπική παρακέντηση υπό υπερήχους παρουσιάζει επιπλοκές σε ποσοστό 1-5 % του συνόλου των περιπτώσεων.

Η συχνότερη επιπλοκή είναι η οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία συναντάται στο 1-3% των παρακεντήσεων, χωρίς ωστόσο να είναι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων θανατηφόρα.
Άλλες επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν είναι διαρροή παγκρεατικού υγρού και σπανίως δημιουργία συριγγίου, μαζική αιμορραγία και σηπτικό shock. Επίσης σπανίως και στηνπαρακέντηση υπό υπερήχους μπορεί να παρατηρηθεί διάτρηση λόγω παθολογικής στένωσης του εντερικού αυλού.

 

ΔιαγνωστικΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ -  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ

 

Μη διαγνωστικό υλικό.

Ένα υλικό χαρακτηρίζεται ως μη διαγνωστικό όταν περιέχει μη ικανοποιητικό αριθμό κυττάρων, περιέχει έντονα στοιχεία φλεγμονής και άφθονο αίμα ή δεν έχει μονιμοποιηθεί σωστά. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται η επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης.
 

Αρνητικό για κακοήθη κύτταρα,

Η αρνητική κυτταρολογική διάγνωση μετά από παρακέντηση απεικονιστικά εντοπισμένης παγκρεατικής μάζας αφορά είτε σε περίπτωση χρόνιας  παγκρεατίτιδας, είτε σε λάθος κατά τη δειγματοληψία. Για το λόγο αυτό, πρέπει  πάντα στις περιπτώσεις αυτές να συνιστάται κλινικοεργαστηριακή συνεκτίμηση ή και περαιτέρω έλεγχος.
 

Παρουσία άτυπων κυττάρων,

Η παρουσία άτυπων κυττάρων μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή ή σε προηγούμενους ιατρικούς χειρισμούς. Η συγκεκριμένη διάγνωση πρέπει να αποφεύγεται, όταν όμως τίθεται πρέπει να συνεκτιμάται με τα υπόλοιπα κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα του ασθενούς.
 

Παρουσία κυττάρων ύποπτων για κακοήθεια

Η διαγνωστική  κατηγορία κυτταρολογικών ευρημάτων που εγείρουν υπόνοια κακοήθειας χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που είναι μάλλον κακοήθεις, ωστόσο τα άτυπα κύτταρα είναι πολύ λίγα, κακοδιατηρημένα ή δυσδιάκριτα λόγω έντονης φλεγμονής ή νέκρωσης του υποστρώματος, με αποτέλεσμα η ασφαλής διάγνωση κακοήθειας να τίθεται εν αμφιβόλω.  Και εδώ επιβάλλεται ο ιστολογικός έλεγχος.

Θετικό για κακοήθη κύτταρα.

Η κυτταρολογική διάγνωση κακοήθειας πρέπει να συνοδεύεται από αδρή τυποποίηση του νεοπλάσματος . Πρέπει να γινεται διάκριση ανάμεσα σε πρωτοπαθή ή μεταστατική νόσο. Αναλόγως των λοιπών κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων, είναι πιθανόν να απαιτηθεί σε δεύτερο χρόνο η λήψη μικροβιοψίας.
 

Ακρίβεια – Αξιοπιστία

 

Τα ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας αυξάνουν ανάλογα με το βαθμό εμπειρίας του κυτταρολόγου.
H ευαισθησία της παρακέντησης στη διάγνωση παγκρεατικών νεοπλασμάτων είναι 86-98%, όταν γίνεται διαδερμικά και 75-94% όταν γίνεται ενδοσκοπικά.
Η διαγνωστική ειδικότητα της (διαδερμικής ή ενδοσκοπικής) παρακέντησης του παγκρέατος αγγίζει το 100%.
 
Όγκοι μικρού μεγέθους οι οποίοι είναι δύσκολο να στοχευθούν, έντονη ίνωση ή φλεγμονή ή μεγάλη αιμορραγία της παρακεντούμενης περιοχής αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες μείωσης της διαγνωστικής ακρίβειας της παρακέντησης.
Ψευδώς θετικές απαντήσεις δίνονται πολύ σπανιότερα και αφορούν σε περιπτώσεις υπερεκτίμησης της αναγεννητικής ατυπίας σε έδαφος χρόνιας κυρίως αγκρεατίτιδας.
Η διαγνωστική ευαισθησία της λήψης κυτταρολογικού υλικού με χρήση ψήκτρας από τον παγκρεατικό και τους χοληδόχους πόρους κατά τη διάρκεια ανάστροφης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) ή διαδερμικής διηπατικής χολαγγειογραφίας ποικίλει από 44% έως 72%, η δε ειδικότητά της αγγίζει το 100%.
Η διαγνωστική ευαισθησία αυξάνεται περισσότερο σε περίπτωση που λαμβάνεται κυτταρολογικό υλικό τόσο από τον παγκρεατικό όσο και από ηπατικό και τον κοινό ηπατικό πόρο.
Η EUS-FNA έχει διαγνωστική ακρίβεια 76%.

Υλικό για κυτταρολογική

Ευαισθησία

Ειδικότητα

 

Δυσκολία

Αναρρόφηση χολής

6-32%

100%

 

-

FNA

78%

100%

 

+++

Από χοληδόχο πόρο με ψήκτρα

44-57%

100%

 

+

Αναρρόφηση παγκρεατικού υγρού

58-65%

100%

 

+++

Από παγκρεατικό πόρο με ψήκτρα

58-72%

100%

 

++++

 
 

–χρήσιμες πληροφορίες κλινικο εργαστηριακη συσχετιση

 

Στις περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας ο απεικονιστικός έλεγχος δεν αναδεικνύει συνήθωςμια σαφώς αφοριζόμενη παθολογική μάζα στο πάγκρεας και έτσι σπάνια οι περιπτώσεις αυτές οδηγούνται σε παρακέντηση.
Η χρόνια παγκρεατίτιδα αντιθέτως εμφανίζεται συχνά στον απεικονιστικό έλεγχο με τη μορφή μάζας, η οποία θέτει πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από κάποιο νεόπλασμα.
Τα μεταστατικά νεοπλάσματα του παγκρέατος μπορούν να ελεγχθούν εύκολα με τη χρήση FNA. Έτσι μπορεί να προσδιοριστεί κυτταρολογικά η πρωτοπαθής εστία του νεοπλάσματος και ο ασθενής να μην υποστεί άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις. Τα νεοπλάσματα που χορηγούν συχνότερα μεταστάσεις στο πάγκρεας είναι το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, του μαστού και των νεφρών καθώς επίσης και το μη-Hodgkin’s λέμφωμα.
Οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις συσχετίζονται αιτιολογικά με την οξεία παγκρεατίτιδα. Αποτελούν το 75-90% του συνόλου των παγκρεατικών κύστεων. Η κυτταρολογική διάγνωση πρέπει να τίθεται κατόπιν αποκλεισμού της κακοήθειας, συχνά δε απαιτεί συνεκτίμηση των κλινικών, απεικονιστικών και μικροβιολογικών ευρημάτων.
Τα κυστικά νεοπλάσματα αποτελούν μόλις το 5-10% του συνόλου των νεοπλασμάτων του παγκρέατος. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται το ορώδες κυσταδένωμα, τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα, τα βλεννώδη παγκρεατικά νεοπλάσματα και το ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα.
Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση τωνβλεννωδών  παγκρεατικών νεοπλασμάτων περιλαμβάνει το πορογενές αδενοκαρκίνωμα με βλεννώδη διαφοροποίηση, τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα και το ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα. Δεδομένου ότι δεν είναι δυνατή η ασφαλής διάκριση ανάμεσα σε αυτές τις οντότητες σε κυτταρολογικό επίπεδο, συστήνεται η συνεκτίμηση της κλινικής εικόνας και των απεικονιστικών ευρημάτων προκειμένου να σχεδιαστεί η κατάλληλη για κάθε περίπτωση θεραπεία.
Η μέτρηση του CEA στο υγρό μιας κύστης μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στον προσδιορισμό της κακοήθους φύσης της βλάβης. Άλλοι καρκινικοί δείκτες που έχουν χρησιμοποιηθεί με αξιόλογη ευαισθησία είναι το CA-125, το CA 15-3, το CA 72-4 και το ΤΡΑ.