Λήψη των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων
 
Τα δείγματα μπορούν να ληφθούν με τρείς διαφορετικούς τρόπους.

Ξύσιμο του εξωτραχήλου με μία τροποποιημένη σπάτουλα (σπάτουλα Ayre ή παραλλαγή αυτής). Αυτή είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος στην Ευρώπη για λήψη υλικού που θα χρησιμοποιηθεί για την προετοιμασία συμβατικού κολποτραχηλικού επιχρίσματος.
Με χρήση ενδοτραχηλικής ψήκτρας για λήψη δείγματος από τον ενδοτράχηλο.
Με χρήση συσκευής που μοιάζει με σκούπα και παίρνει δείγμα και από τον ενδοτράχηλο και από τον εξωτράχηλο. Αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προετοιμασία συμβατικού κολποτραχηλικού επιχρίσματος. Κάποιες συσκευές έχουν τροποποιηθεί για την προετοιμασία των δειγμάτων κυτταρολογίας υγρής φάσης (LBC).

Τα ακόλουθα βήματα είναι σημαντικά ώστε να διασφαλίσουν την σωστή εκτέλεση του τεστ Παπανικολάου.

Ένα κάτοπτρο πρέπει να εισέλθει μέσα στον κόλπο, ώστε ο τράχηλος να γίνει καθαρά ορατός. Το τραχηλικό στόμιο θα πρέπει να διακρίνεται.
Η συσκευή δειγματοληψίας πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με το σχήμα και το μέγεθος του τραχήλου, και με την εντόπιση του ορίου μετάπτωσης. Μία Ayre σπάτουλα είναι κατάλληλη για δειγματοληψία του τραχήλου ενήλικης γυναίκας που έχει τεκνοποιήσει. Η σπάτουλα και η ψήκτρα ίσως είναι χρήσιμες σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στις οποίες το όριο μετάπτωσης βρίσκεται μέσα στον ενδοτραχηλικό σωλήνα.
Το μυτερό άκρο της σπάτουλας πρέπει να εισέρχεται μέσα στο στόμιο του τραχήλου σε άτοκες γυναίκες, και το στρογγυλοποιημένο άκρο της σπάτουλας να χρησιμοποιείται στις γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει. Η συσκευή θα πρέπει να στραφεί 360 μοίρες, ώστε να απομακρύνει τα κύτταρα από την περιοχή της ζώνης μετάπλασης, από το όριο μετάπτωσης και από τον ενδοτράχηλο.
Το υλικό από την σπάτουλα και από την ψήκτρα πρέπει να μεταφερθεί αμέσως στην γυάλινη ανικειμενοφόρο πλάκα (slide) στην οποία έχει προηγουμένως γραφτεί το όνομα του ασθενούς και η ημερομηνία γέννησης.
Στην αντικειμενοφόρο πλάκα πρέπει αμέσως να τοποθετηθεί κατάλληλο μονιμοποιητικό υλικό (95% αλκοόλ). Μετά τα πλακίδια μεταφέρονται στο κυτταρολογικό εργαστήριο μέσα σε συσκευασία η οποία περιέχει και το αντίστοιχο παραπεμπτικό.
Τα δείγματα που λαμβάνονται για κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC) πρέπει να επεξεργάζονται με αυστηρότητα σύμφωνα με τις οδηγίες του παρασκευαστή. Αφού ληφθεί το δείγμα από τον τράχηλο, η άκρη της δειγματοληπτικής συσκευής πρέπει να αποσπαστεί και να τοποθετηθεί μέσα στο υγρό μέσο μεταφοράς, στο δοχείο, και να μεταφερθεί στο κυτταρολογικό εργαστήριο για επεξεργασία.
Λεπτομερής περιγραφή της λήψης του κολποτραχηλικού δείγματος υπάρχει στο εκπαιδευτικό πακέτο 3 (ΚΥΤΤΑΡΟΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ: Μέθοδοι της εξέτασης Παπανικολάου).  

 

 
 

Sampling the cervix using an endocervical brush

Sampling  the cervix. Notepointed end of spatula in cervical os

An Ayre and an Aylesbury spatula

 
 

Preparation of a cervical smear. Note coplin jar containing fixative is immediately to hand toprevent air drying

A range of smear taking devices: Endocervical brushes, wooden spatulae, and broom

 
Μονιμοποίηση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων
Η κατάλληλη μονιμοποίηση είναι ένα σημαντικό βήμα στην προετοιμασία των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων. Εξασφαλίζει τα κύτταρα να είναι καλά κεχρωσμένα και να εμφανίζονται καθαρά για μικροσκοπική ανάλυση καθώς επίσης και να διατηρούνται για άμεση και μελλοντική εξέταση. Η μονιμοποίηση γίνεται με εμβύθιση του πλακιδίου σε ένα από τα αλκοολούχα μονιμοποιητικά, που αναγράφονται παρακάτω, για 15-20 λεπτά. Μετά τα πλακίδια μεταφέρονται από το μονιμοποιητικό στο εργαστήριο για χρώση. Εναλλακτικά η μονιμοποίηση μπορεί να γίνει με ειδικό μονιμοποιητικό σπρέυ. Το μονιμοποιητικό σπρέυ έχει ως βάση το αλκοόλ και παρέχει μία λεπτή προστατευτική επίστρωση στο πλακίδιο.
Ένα ικανοποιητικό μονιμοποιητικό  υλικό πρέπει να ικανοποιεί αρκετές απαιτήσεις.

Πρέπει να διεισδύει το κύτταρο γρήγορα, ώστε οι λεπτομέρειες της κυτταρικής μορφολογίας να διατηρούνται.
Η κυτταρική συρρίκνωση να είναι ελάχιστη και ομοιόμορφη ώστε να μην διαστρεβλώνεται η μορφολογία.
Πρέπει να επιτρέπει την διείσδυση των χρώσεων κατά μήκος του κυττάρου και να είναι κατάλληλο για την χρησιμοποιούμενη χρωστική μέθοδο.
Θα πρέπει να επιτρέπει την προσκόλληση των κυττάρων στο πλακίδιο.
Θα πρέπει να σκοτώνει τους μικροοργανισμούς, να μην είναι τοξικό και να έχει διάρκεια.

 
Τα ακόλουθα μονιμοποιητικά υλικά είναι κατάλληλα για μονιμοποίηση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων που θα χρωστούν με την μέθοδο Παπανικολάου.

95% εθανόλη (για καλύτερη μονιμοποίηση)
80% ισοπροπανόλη
95% αδρανοποιημένο αλκοόλ ( 90 μέρη 95% εθανόλη, 5 μέρη απόλυτη μεθανόλη και 5 μέρη απόλυτη ισοπροπανόλη)
Αντιδραστήριο κλιμακούμενης αλκοόλης (απόλυτη μεθανόλη, 80% ισοπροπανόλη, 90% ακετόνη).

Η μονιμοποίηση πρέπει να είναι άμεση. Το επίχρισμα δεν πρέπει να στεγνώσει πριν την μονιμοποίηση.
Οδηγίες για την οργάνωση του εργαστηρίου, παρασκευαστική διαδικασία και προληπτικός έλεγχος (screening).

Το δείγμα με το αντίστοιχο παραπεμπτικό λαμβάνονται από το εργαστήριο
Προσδίδεται αριθμός αναφοράς του εργαστηρίου
Η ταυτότητα του ασθενούς και ο αριθμός αναφοράς του επιχρίσματος καταγράφονται στον ηλεκτρονικό υπολογιστή.
Τα επιχρίσματα βάφονται, επικαλύπτονται και αποκτούν αναγνωριστική ετικέτα.
Τα πλακίδια ελέγχονται προσεχτικά από κυτταροτεχνολόγους πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης.
Όλα τα πλακίδια ελέγχονται ξανά από κυτταροτεχνολόγους δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, και αυτά που έχουν άτυπα κύτταρα παραπέμπονται στον ιατρό κυτταρολόγο.
Η τελική κυτταρολογική έκθεση ετοιμάζεται και αποστέλλεται στο τμήμα που έγινε η λήψη του επιχρίσματος.
Η ασθενής ενημερώνεται για τα αποτελέσματα του τεστ
Ανάλογη δράση λαμβάνεται σε περίπτωση προβληματικού αποτελέσματος.

 

 
 
Τμήμα υποδοχής των κυτταρολογικών υλικώ

Στο τμήμα υποδοχής του εργαστηρίου το επίχρισμα και το παραπεμπτικό  πρέπει να ελεγχθούν για να επιβεβαιωθεί η αντιστοιχία. Και στα δύο (πλακίδια και έντυπο) προσδίδεται ο ίδιος αριθμός αναφοράς του εργαστηρίου ή γραμμωτός κωδικός (barcode).
Τα πλακίδια πρέπει να προετοιμαστούν για να βαφτούν με την μέθοδο Παπανικολάου.
Μετά την χρώση στο πλακίδιο τοποθετείται DPX και καλυπτρίδα                 (βέλτιστο μέγεθος 22x50 mm).
Πρέπει να δωθεί χρόνο στo DPX να στεγνώσει πριν να σταλεί το πλακίδιο μαζί με το παραπεμπτικό για κυτταρολογικό έλεγχο.

Η χρώση Παπανικολάου
Μετά από πολλά χρόνια πειραματισμών, ο Δρ Παπανικολάου ανέπτυξε την τρίχρωμη χρώση η οποία επέζησε, με μικρή μόνο τροποποίηση, ως τις μέρες μας, και είναι η χρώση επιλογής για κυτταρολογικό υλικό. (Παπανικολάου 1942 :Νέα μέθοδος χρώσης κολποτραχηλικών επιχρισμάτων, Science 95, 438). Για καλύτερα αποτελέσματα τα επιχρίσματα δεν πρέπει να στεγνώσουν πριν την μονιμοποίση ή κατά την διάρκεια της μεθόδου.
Χρώση Παπανικολάου
 

#

Procedure

Time

Comment

1

Remove polyethylene glycol carbowax fixative In 50% alcohol

2 min's

Failure to remove carbowax will result in artifact which obscure the cells & is difficult to remove

2

Rinse in water

1 min's

Ensure re hydration is complete

3

Stain in Harris Haematoxylin

5 min's

Staining time will depend on formula of haematoxylin

4

Rinse in water

2 min's

Unbound haematoxylin is removed

5

Differentiate in 0.5% aqueous hydrochloric acid

10-20 sec's

 

6

Rinse in tap water

2 min's

 

7

Blue in Scott’s tap water substitute

1 min's

The brown colour of acid haematin is changed to blue/ black by weak alkaline solution

8

Rinse in water

2 min's

Wash thoroughly to remove alkaline salts

9

Dehydrate 70%alcohol

2 min's

Dehydrate through graded alcohols

10

Dehydrate  95%alcohol

2 min's

 

11

Dehydrate 95%alcohol

2 min's

 

12

Stain in Orange G6 (OG6)

2 min's

 

13

Rinse in 95%alcohol

2 min's

 

14

Rinse in 95% alcohol

2 min's

 

15

Rinse in 95% alcohol

2 min's

 

16

Stain in Gills EA30 solution

3 min's

 

17

Rinse in 95%  alcohol  x3

1 min

 

18

Clear in xylene x3 and mount in DPX

1 min

Leave in xylene until ready to mount in DPX

 
Αποτελέσματα χρώσης:

Πυρήνας- μπλε μαύρο
Κυτταρόπλασμα (μη κερατινοποιούμενο)- μπλέ και εξασθενημένο κόκκινο
Κύτταρα του αίματος- πράσινο
Κυτταρόπλασμα (κερατινοποιούμενο)- ροζ
Ερυθρά αιμοσφαίρια-πορτοκαλί

Το τελικό αποτέλεσμα θα πρέπει να διατηρεί την διαπερατή ποιότητα του κυτταροπλάσματος και η δομή της χρωματίνης του πυρήνα πρέπει να διακρίνεται καθαρά.
Σχόλια για την χρωστική μέθοδο Παπανικολάου
Η χρώση Παπανικολάου είναι μία πολύχρωμη χρωστική μέθοδος η οποία αποτελείται από μία πυρηνική χρώση (αιματοξυλίνη) και δύο εξουδετερωτικές χρώσεις (Orange G και EA). Απαιτείται ενυδάτωση των μονιμοποποιημένων επιχρισμάτων, ώστε τα κύτταρα να απορροφήσουν την αιματοξυλίνη, ενώ η αφυδάτωση προετοιμάζει τα κύτταρα για να δεχθούν τις εξουδετερωτικές χρώσεις. Τροποποίηση της χρώσης είναι συχνή καθώς το κάθε εργαστήριο προτιμάει την δική του ισορροπία χρωμάτων. Οι διάφορες ρυθμίσεις γίνονται αλλάζοντας την διάρκεια χρόνου στην αιματοξυλίνη και την χρώση ΕΑ. Άλλοι παράγοντες οι οποίοι μπορεί να επηρεάσουν την ισορροπία χρωμάτων είναι η χημική σύνθεση του νερού της βρύσης, η θερμοκρασία, το pH του δείγματος και ο αριθμός των πλακιδίων ανά «παρτίδα» για χρώση. Εάν οι λεπτομέρειες του πυρήνα διακρίνονται καθαρά και η διαπερατότητα του κυτταροπλάσματος διατηρείται, οι διαφορές στην χρώση ανάμεσα στα διάφορα εργαστήρια είναι αποδεκτές. Εντούτοις κάθε εργαστήριο θα πρέπει να σταθεροποιήσει την διαδικασία της χρωστικής μεθόδου ώστε τα αποτελέσματα του εργαστηρίου να διέπονται από  συνέπεια.
Η χρωστική μέθοδος Παπανικολάου μπορεί να είναι προοδευτική ή οπισθοδρομική.
Στην προοδευτική μέθοδο η ένταση της βαφής του πυρήνα ελέγχεται από την εμβάπτιση του πλακιδίου σε έναν ‘μπλέ’ παράγοντα, αφού ο πυρήνας έχει χρωσθεί στην απαιτούμενη ένταση με αιματοξυλίνη. Οι ‘μπλε’ παράγοντες που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι το Scott’s υποκατάστατο του νερού της βρύσης (pH 8.02), το υδροξείδιο του αμμωνίου και το ανθρακικό λίθιο. (Το νερό της βρύσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν το pH είναι κατάλληλο). Η προοδευτική μέθοδος προσδίδει στο κυτταρόπλασμα μία πολύ ελαφριά απόχρωση.
Στην οπισθοδρομική χρώση, ο πυρήνας είναι σκοπίμως υπερχρωσμένος με μη-οξειδοποιημένη αιματοξυλίνη. Η παραπάνω χρώση απομακρύνεται με αραιωμένο διάλυμα υδροχλωρικού οξέος. Το οξύ απομακρύνεται με εμβάπτιση του πλακιδίου σε τρεχούμενο νερό βρύσης. Η διάρκεια είναι σημαντική στην οπισθοδρομική χρώση καθώς το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ένας υποχρωματικός παρά ένας υπερχρωματικός πυρήνας. Το κυτταρόπλασμα αποχρωματίζεται τελείως από το όξινο διάλυμα. Η αιματοξυλίνη Harri’s συνήθως χρησιμοποιείται  στην οπισθοδρομική χρωστική μέθοδο. Η αιματοξυλίνη Gill’s ή Mayer’s συνήθως χρησιμοποιείται  στην προοδευτική χρωστική μέθοδο.
Η Orange G είναι μία όξινη χρώση η οποία βάφει ροζ χρώμα τις βασικές πρωτεΐνες όπως είναι η προκερατίνη. Η Orange G επίσης έχει ισχυρή συγγένεια με την κερατίνη την οποία χρωματίζει έντονο πορτοκαλί.
EA είναι μία πολυχρωματική χρώση η οποία είναι συνδυασμός ανοιχτού πράσινου, SF κίτρινου και εωσίνης Y. Χρωματίζει το κυτταρόπλασμα των μεταβολικά δραστήριων κυττάρων (όπως τα παραβασικά κύτταρα, τα διάμεσα κύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα ιστιοκύτταρα, όπως επίσης και τα καρκινικά κύτταρα) με ένα ελαφρύ πράσινο χρώμα.
Εντούτοις, η ισορροπία χρωμάτων σε ένα πλακίδιο που έχει βαφτεί κατά Παπανικολάου εξαρτάται όχι μόνο από την χρωστική μέθοδο αλλά και από την εμπορική προέλευση των χρώσεων και το pH του κυτταρικού δείγματος. Κατά συνέπεια η χρώση Παπανικολάου δεν μπορεί να θεωρηθεί μία ακριβής στοιχειομετρική χρώση, αν και αναφέρεται ότι η σχέση μεταξή των υλικών που έχουν βαφτεί κατά Παπανικολάου και κατά Feulgen είναι πολύ μεγάλη.
For further information about the Papanicolaou stain and general cytopreparatory techniques please consult  Chapter 34 , Cytopreparatory  Techniques by CM Keebler in Comprehensive Cytopathology (1996) editor M Bibbo pub Saunders       
 
Προληπτικός έλεγχος και κυτταρολογική έκθεση

Θα πρέπει να υπάρχουν ένα πρωτόκολλο προληπτικού ελέγχου (screening), μέτρα που εξασφαλίζουν τον ποιοτικό έλεγχο και κατάλληλο προσωπικό με σωστή κατανομή εργασιών.
Με στόχο να αποκτήσουν εμπειρία είναι σημαντικό οι κυτταροτεχνολόγοι να βλέπουν ένα μεγάλο εύρος περιπτώσεων. Τα εργαστήρια θα πρέπει να διεκπεραιώνουν τουλάχιστον 15.000 κολποτραχηλικά επιχρίσματα το χρόνο και ο κάθε κυτταροτεχνολόγος θα πρέπει να κάνει έλεγχο σε 50-80 επιχρίσματα την ημέρα με διαλείμματα ανά ώρα. Ο κυτταροτεχνολόγος πρέπει να έχει το δικό του χώρο εργασίας με το μικροσκόπιό του.
Τα έτοιμα πλακίδια/ περιστατικά θα πρέπει να ελέγχονται με τον 10x αντικειμενικό μεγενθυντικό φακό και 10x ή 12x προσοφθάλμιο. Ο ίδιος αντικειμενικός φακός χρησιμοποιείται για όλο το πλακίδιο (slide). Πρέπει να καλυφθούν όλα τα οπτικά πεδία που βρίσκονται κάτω από την καλυπτρίδα. Είναι σύνηθες να ξεκινάει ο έλεγχος από την μία γωνία του πλακιδίου και να προχωράει βήμα-βήμα μέχρι να καλυφθεί όλη η επιφάνεια όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα.

 
 

 

Έχει υπολογιστεί ότι, χρησιμοποιώντας αντικειμενικούς φακούς μικρής μεγέθυνσης, θα εξεταστούν 250-300 πεδία κατά την διάρκεια ελέγχου ενός μόνο πλακιδίου. Ο μέσος χρόνος για να ολοκληρωθεί αυτή η διαδικασία είναι 6-10 λεπτά (όρια: 5-20 λεπτά).
Για να σημαδευτούν τα κύτταρα που παρουσιάζουν ενδιαφέρον, ο 4x  αντικειμενικός φακός χρησιμοποιείται. Ένα πρωτόκολλο σημάδευσης των  κυττάρων πρέπει να υπάρχει στο εργαστήριο.
Για έλεγχο των περιοχών που παρουσιάζουν ενδιαφέρον ο 20x ή 40x πρέπει να χρησιμοποιείται.
Το παραπεμπτικό και το ιστορικό του κολποτραχηλικού ελέγχου πρέπει να παρέχεται με κάθε επίχρισμα και να ελέγχεται από τον κυτταρολόγο πριν την εξέταση του επιχρίσματος.

Ορολογία και αρχές για την παροχή αποτελέσματος των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων.

Η κυτταρολογική έκθεση πρέπει να είναι ακριβής και συνοπτική, ώστε το περιεχόμενό της να είναι εύκολα κατανοητό από ολόκληρο το προσωπικό που εργάζεται στον προληπτικό έλεγχο.
Είναι γενικά παραδεκτό ότι η κυτταρολογική έκθεση γίνεται περισσότερο κατανοητή όταν είναι γραμμένη σε ελεύθερο κείμενο αφηγηματικής μορφής, ενώ οι σύντομες μικρές εκθέσεις είναι εύκολο να παρερμηνευτούν. Για αυτόν τον λόγο, πολυάριθμα αριθμητικά συστήματα κατάταξης, συμπεριλαμβανομένου και αυτού που πρότεινε ο Παπανικολάου (1954) δεν προτείνονται ως κατάλληλα.

 

Υπάρχουν πέντε συνιστώντα μέρη της κυττρολογικής έκθεσης

Ο τύπος του δείγματας π.χ. τραχηλική απόξεση, ενδοτραχηλική ψήκτρα, ή δείγμα LBC, πρέπει να αναφέρεται.
Πρέπει να σχολιάζεται η επάρκεια του δείγματος δηλ. αν το δείγμα είναι κατάλληλο για αξιολόγηση.
Η έκθεση πρέπει να περιγράφει με συντομία τα κυτταρολογικά ευρήματα με όρους που χρησιμοποιούνται ευρέως και είναι κατανοητοί.
Στις περιπτώσεις που τα κυτταρολογικά ευρήματα είναι άτυπα οι πιθανές παθολογικές αλλοιώσεις του τραχήλου πρέπει να προβλεφθούν.
Ένα πέμπτο μέρος της έκθεσης συμπεριλαμβάνει υποδείξεις για αντιμετώπιση αλλά αυτό είναι προαιρετικό.

 

Ο κυτταρολόγος πρέπει να λάβει υπόψη του όλα τα σχετικά κλινικά δεδομένα που αφορούν τον ασθενή πριν ετοιμάσει την έκθεση αναφοράς της κυτταρολογικής εξέτασης.
Συνιστάται εντόνως όλα τα προβληματικά επιχρίσματα να διεκπεραιώνονται από ιατρό κυτταρολόγο ή από εξειδικευμένο επαγγελματία ο οποίος έχει εκπαιδευτεί ειδικά στην γυναικολογική κυτταρολογί

Ιστορική αναδρομή

Είναι ευρέως παραδεκτό ότι τα κριτήρια και η ορολογία που χρησιμοποιείται για να ερμηνευτούν και να απαντηθούν τα κολποτραχηλικά επιχρίσματα διαφέρει από χώρα σε χώρα. Αυτό έχει οδηγήσει σε προβλήματα επικοινωνίας μεταξύ των ιατρών κυτταρολόγων, των κυτταροτεχνολόγων και των κλινικών ιατρών και κάνει δύσκολη την δουλειά των επιδημιολόγων, που προσπαθούν να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των διαφόρων προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η ποικιλία στην ορολογία εμποδίζει την ουσιαστική συζήτηση μεταξύ των εργαστηρίων, επηρεάζει την αντιμετώπιση του ασθενούς και την χρησιμοποίηση των βέλτιστων μεθόδων για την περίθαλψη του ασθενούς.
Το πρόβλημα εξετάστηκε το 1988, από το Εθνικό Ιδρυμα Καρκίνου στις Ηνωμένες Πολιτείες που προετοίμασε σύστημα υποβολής εκθέσεων για την κυτταρολογία του τραχήλου της μήτρας, που είναι γνωστό ως σύστημα Bethesda (TBS). Το 1990, το πρόγραμμα Leonardo Da Vinci υποστήριξε την προετοιμασία των ισοδύναμων πινάκων ορολογίας που σύγκριναν τα πολλά συστήματα έκθεσης αναφοράς των αποτελεσμάτων των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων στην Ευρωπαϊκή Ένωση με το σύστημα Bethesda. Δείτε την ισοδύναμη ορολογία
Οι συνεργάτες που συμμετέχουν στην προετοιμασία του ιστοχώρου Eurocytology έχουν επιλέξει να χρησιμοποιήσουν την ορολογία που προτείνεται στο σύστημα Bethesda, λαμβάνοντας υπόψη την παγκόσμια εφαρμογή του.Οπουδήποτεοικατάλληλεςσυνδέσειςμετηνισοδύναμηορολογίαέχουνδιατηρηθεί

Οι κύριες κατηγορίες του συστήματος αναφοράς Bethesda (2001) φαίνονται παρακάτω

SPECIMEN TYPE

Indicate whether conventional smear, endocervical brush specimen or liquid based cytology (LBC) specimen

 

SPECIMEN ADEQUACY

Satisfactory for evaluation (describe presence or absence of endocervical/transformation zone component and other quality indicators e.g. partially obscuring blood etc)

Specimen rejected/not processed (specify reason)

Specimen process and examined but unsatisfactory for evaluation of epithelial abnormality because of (specify reason)

 

GENERAL CATEGORISATION (optional)

Negative for intraepithelial lesion

 

Other: see Interpretation/Results

 

Epithelial Cell Abnormality (specify Squamous or Glandular as appropriate)

 

INTERPRETATION / RESULTS

Negative for intraepithelial lesion or malignancy

 

Within normal limits

 
 

ORGANISMS  DETECTED
 

Trichomonas vaginalis

Fungal organisms morphologically consistent with Candida spp

Shift in flora suggestive of bacterial vaginosis

Bacteria morphologically consistent with Actinomyces spp

Cellular changes consistent with herpes simplex virus infection

 

OTHER NON NEOPLASTIC FINDINGS (optional; list not inclusive)

Reactive cellular changes associated with inflammation /repair

Radiation

Intrauterine contraceptive device

Glandular cell status post hysterectomy

Endometrial cells in a post menopausal woman

Glandular cell inconsistent with stated age and/ clinical status of woman

 

SQUAMOUS EPITHELIAL CELL ABNORMALITIES

Low grade Squamous intraepithelial lesions (LSIL) encompassing: HPV/mild dysplasia/CIN1

High grade Squamous intraepithelial lesion (HSIL) encompassing: moderate and severe dysplasia, CIS, CIN2 and CIN3

With features suspicious for invasion

Squamous cell carcinoma

 

GLANDULAR EPITHELIAL ABNORMALITIES

Atypical

Endocervical cells (NOS or specify)
Endometrial cells (NOS or specify)
Glandular cells (NOS or specify)

Atypical 
Endocervical cells (favour neoplastic)
Glandular cells (favour neoplastic)

 

Endocervical adenocarcinoma in situ

Adenocarcinoma

Endocervical
Endometrial
Extrauterine
Not otherwise specified (NOS)

 

OTHER MALIGNANT NEOPLASMS (specify)

 
 
 
 
Οι παρακάτω οδηγίες είναι προσαρμοσμένες στους Ευρωπαϊκούς κανονισμούς περί Υγείας και Ασφάλειας. 

Είναι το καθήκον κάθε εργοδότη να εξασφαλίσει την υγεία, την ασφάλεια και την ευημερία στην εργασία όλων των υπαλλήλων του καθόσον είναι λογικά δυνατόν. Αυτό περιλαμβάνει την παροχή και τη συντήρηση εξοπλισμού και συστημάτων εργασίας που είναι ασφαλή και χωρίς κίνδυνο, όπως επίσης και την παροχή πληροφοριών, οδηγιών και κατάρτισης. Οι εργοδότες πρέπει επίσης να εξασφαλίσουν την υγεία και την ασφάλεια των μη-υπαλλήλων που επηρεάζονται από τις δραστηριότητες εργασίας καθόσον είναι λογικά εφαρμόσιμο.
Θα είναι το καθήκον κάθε υπαλλήλου, όταν εργάζεται, να λαμβάνει λογικά μέτρα προστασίας που αφορούν την υγεία και την ασφάλεια του, καθώς και των άλλων προσώπων που μπορούν να επηρεαστούν από τις πράξεις ή τις παραλείψεις του στην εργασία.
Είναι το καθήκον κάθε εργοδότη να εξασφαλίσει την υγεία και την ασφάλεια των υπαλλήλων του.
Οι υπάλληλοι έχουν ευθύνη να είναι ενήμεροι για τους κινδύνους που συνδέονται με την εργασία τους. Έχουν επίσης ευθύνη για τη συνιστώμενη διαδικασία ελαχιστοποίησης του κινδύνου και για την κατάλληλη χρήση του εξοπλισμού που παρέχεται για την ασφάλειά τους. Οι υπάλληλοι έχουν την ευθύνη για την κατάρτιση όσον αφορά την υγεία και την ασφάλεια και για την υποβολή εκθέσεων, που αφορά οποιαδήποτε ανησυχία μπορεί να έχουν για τον πραγματικό ή πιθανό κίνδυνο, στον διευθυντή τους.
Ένας εργοδότης δεν πρέπει να εκτελέσει οποιαδήποτε εργασία η οποία είναι δυνατόν να εκθέσει οποιονδήποτε υπάλληλο σε ουσίες επικίνδυνες για την υγεία χωρίς να προηγηθεί κατάλληλη και ικανοποιητική αξιολόγηση του κινδύνου.
Κανένας εργοδότης δεν μπορεί να κατηγορήσει έναν υπάλληλο για οτιδήποτε γίνεται ή παρέχεται εάν είναι σε συμφωνία με τους κανονισμούς για την υγεία και την ασφάλεια.

Ευθύνες των Διευθυντών των εργαστηρίων για την εξασφάλιση της υγείας και της ασφάλειας στο εργαστήριο

Ο διευθυντής πρέπει να διορίσει έναν ανώτερο υπάλληλο υγείας και ασφάλειας (Α.Υ.Υ.Α)  ο οποίος να μπορεί να εντοπίσει και να αξιολογήσει τον κίνδυνο και να έχει την εξουσία για να επιβάλει τα μέτρα υγείας και ασφάλειας για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος.
Πρέπει να διαθέσει τον απαραίτητο χρόνο και τους πόρους στην υγεία και την ασφάλεια.
Πρέπει να εξασφαλίσει ότι οι υπάλληλοι και οι Α.Υ.Υ.Α είναι επαρκώς και κατάλληλα εκπαιδευμένοι και ενημερωμένοι ως προς τις τυποποιημένες λειτουργικές διαδικασίες  του εργαστηρίου. Πρέπει επίσης να εξασφαλίσει ότι όλοι οι υπάλληλοι ενημερώνονται για τους κινδύνους και την τοποθεσία των κινδύνων αυτών.

Ευθύνες του ανώτερου υπαλλήλου υγείας και ασφάλειας στο εργαστήριο

Εξασφαλίστε ότι οι κίνδυνοι στον εργασιακό χώρο προσδιορίζονται
Αξιολογήστε την πιθανότητα να συμβεί ο κάθε κίνδυνος
Καθορίστε το βέλτιστο όριο έκθεσης ή τα μέγιστα όρια έκθεσης για κάθε κίνδυνο
Μειώστε τον κίνδυνο του τραυματισμού ή της ασθένειας που προκύπτει από τους κινδύνους με την υιοθέτηση ενός ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα μέτρα:

Ελαχιστοποίηση του κινδύνου π.χ. με απομάκρυνση επικίνδυνης ουσίας από τον εργασιακό χώρο
Αντικατάσταση π.χ. χρησιμοποίηση άλλων, λιγότερο επικίνδυνων χημικών ουσιών
Έλεγχος π.χ. περιορισμός της χρήσης, μείωση εκπομπής, παροχή εξαερισμού κ.λπ.
Εξουσιοδότηση ειδικά εκπαιδευμένου ατόμου που μπορεί να χρησιμοποιήσει την ουσία
Παροχή προσωπικού προστατευτικού εξοπλισμού
Χορήγηση σε όλους τους υπαλλήλους του Αρχείου του Συλλογικού Κινδύνου (κατάλογος όλων των πιθανών κινδύνων στο εργαστήριο και αρχείο της δράσης που λαμβάνεται ενάντια σε αυτούς τους κινδύνους)

Διατηρήστε βιβλίο όπου αναφέρονται όλα τα ατυχήματα ή τραυματισμοί και κάθε επικίνδυνο περιστατικό.
Να είστε ικανοί να παρέχετε πρώτες βοήθειες και να ανταποκριθείτε  κατάλληλα σε κίνδυνο ή τραυματισμό.
Εξασφαλίστε ώστε οι μη-εργαζόμενοι στον χώρο αυτό να μην εκτίθενται στον κίνδυνο.
Ελέγξτε τον τρόπο διαχείρησης και τη διαδικασία για να εξασφαλίσετε εφαρμογή των κανονισμών για την υγεία και την ασφάλεια. Αναθεωρείστε και αναπροσαρμόστε εάν είναι απαραίτητο.

Βιβλίο ατυχών περιστατικών
Αυτό είναι ευθύνη ζωτικής σημασίας για όλους εκείνους που εργάζονται στο εργαστήριο.
Πρέπειναπεριέχειτιςακόλουθεςπληροφορίες

Την ημερομηνία, τον χρόνο, τον τόπο και τα ονόματα των ανθρώπων που  σχετίζονται με κάθε περιστατικό (συμπεριλαμβανομένων των μαρτύρων) καθώς και η συνοπτική περιγραφή οποιωνδήποτε γεγονότων που περιλαμβάνουν το θάνατο ή το σημαντικό τραυματισμό ενός προσώπου που εργάζεται στον τόπο του ατυχήματος ή ενός μέλους του κοινού.
Λεπτομέρειες των τραυματισμών που συνέβησαν κατά την εργασία και απαιτούν από τον εργαζόμενο, που τραυματίστηκε, να είναι απών για περισσότερες από 3 ημέρες από την δουλειά του.
Λεπτομέρειες όλων των ασθενειών που θα μπορούσαν να αποδοθούν σε παθογόνο παράγοντα στον εργασιακό χώρο
Πληροφορίες για τα επικίνδυνα περιστατικά, συμπεριλαμβανομένου των «παρά λίγό» ατυχημάτων, όπως η τυχαία απελευθέρωση οποιουδήποτε παθογόνου, τυχαίο χύσιμο οξέος ή τυχαίος τραυματισμός από βελόνα βιοψίας.
Ένα αντίγραφο της υπογεγραμμένης έκθεσης πρέπει να παρουσιαστεί στο τραυματισμένο πρόσωπο.

 
isk assessment: 5 Vital steps to ensuring safety

Βήμα 1: Αναγνώριση του κινδύνου

 

 

Συγκεντρώστε πληροφορίες σχετικά με τους κινδύνους στο εργαστήριο.
Επανεξετάστε την εργασία και τις εργασιακές πρακτικές. Ποιες επικίνδυνες ουσίες βρίσκονται ή είναι πιθανό να βρεθούν στο εργαστήριο; Κατά ποιόν τρόπο είναι επικίνδυνες και τι αποτελέσματα μπορεί να έχουν; Ποιος θα μπορούσε να εκτεθεί σε αυτές;

 

Βήμα 2: Αξιολόγηση του κινδύνου

 

 

Αποφασίστε ποιος θα μπορούσε να υποστεί βλάβη και πώς. Σκεφτείτε πώς θα μπορούσε να αλλάξει η λειτουργία του εργαστηρίου. Πόσο κοντά είναι οι άνθρωποι σε αυτές τις ουσίες; Πόσο συχνά εκτίθενται και για πόσο χρόνο; Τι επίπεδα έκθεσης υπάρχουν; Να καθορίσετε βαθμολογία των κινδύνων.

 

Βήμα 3: Λήψη αποφάσεων

 

Εάν οι κίνδυνοι απειλούν τις υγιεινές και ασφαλείς συνθήκες εργασίας, αποφασίστε εάν οι υπάρχουσες προφυλάξεις επαρκούν ή πρέπει να ληφθούν περισσότερα προφυλακτικά μέτρα.

 
 
 
 
 
 
 

 

Βήμα 4: Διατήρηση αρχείου

 

Καταγράψετε τι χρειάζεται να γίνει από άποψη πρόληψης και /ή ελέγχου της έκθεσης

Βήμα 5: Συχνή επιθεώρηση

 

Εάν οι κίνδυνοι είναι σοβαροί και /ή πιθανό να αλλάξουν

Ελέγξτε εάν οι προφυλάξεις που προτάθηκαν στο βήμα 4 είναι σε ισχύ. Εάν δεν είναι, αναφέρετε αυτό το θέμα στον ανώτερο υπάλληλο υγείας και ασφάλειας
Αναθεώρηση συχνά
Εάν οι περιστάσεις άλλαξαν σημαντικά - αναθεωρείστε αμέσως (πηγαίνετε στο βήμα 1)
Ισχύει η αξιολόγηση ακόμα; Εάν όχι, τροποποιήστε την.

Εκτίμηση κινδύνου και επίπεδα κινδύνου (πώς καθορίζεται η εκτίμηση του κινδύνου και τα επίπεδα κινδύνου)
Αρχικά πρέπει να αξιολογήσετε την πιθανότητα. Ποιά είναι η πιθανότητα στην περίοδο ενός έτους να συμβεί ατυχές γεγονός ή τραυματισμός λόγω της ύπαρξης της «απειλής».  Σε αυτήν μπορεί να δοθεί ένα νούμερο που να βαθμολογεί την πιθανότητα.
 

Likelihood

Number

Rare

1

Unlikely

2

Possible

3

Likely

4

Almost Certain

5

 
 
Κατόπιν πρέπει να αξιολογήσετε τις συνέπειες που συνδέονται με τον κίνδυνο. Στην περίπτωση ενός ατυχούς γεγονότος ή ενός τραυματισμού πόσο σοβαρές θα ήταν οι συνέπειες; Σε αυτό μπορεί πάλι να δοθεί ένα νούμερο (αριθμός), που να βαθμολογεί την σοβαρότητα.

Likelihood

Number

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastrophic

5

 
 
Η εκτίμηση κινδύνου μπορεί να υπολογιστεί πολλαπλασιάζοντας την πιθανότητα με τις συνέπειες
Πιθανότητα x Συνέπειες
Επίπεδο κινδύνου: Εάν αυτό το νούμερο είναι ή ξεπερνά το 10, τότε ο κίνδυνος πρέπει να περιοριστεί αμέσως.
Κίνδυνοι που σχετίζονται με συχνά χρησιμοποιούμενες επικίνδυνες ουσίες στο κυτταρολογικό εργαστήριο

Hazard

Risk

Electrical equipment

Spark and fire

Glass and plastic

Cuts  and infection

Needle stick (FNA)

Infection (HIV, HepB)

Unfixed cellular material

Contact with  eye or skin  as result of
  spillage or leakage

Alcohol , xylene

Flammable

Giemsa stain

Corrosive ,irritant

Papanicolaou stain

Hydrochloric acid corrosive

 
 
Πώς να αξιολογήσετε τον συλλογικό κίνδυνο
(Αξιολόγηση και έλεγχος των ουσιών που είναι επικίνδυνες για την υγεία)
Βήμα 1: Προσδιορίστε κάθε δραστηριότητα στο εργαστήριο και αξιολογήστε εάν περικλείει κινδύνους
 

Τμήμα υποδοχής των δειγμάτων: μη μονιμοποιημένα υγρά σώματος, μονιμοποιημένα δείγματα σε πλακίδια (slides).
Προετοιμασία δειγμάτων: μη μονιμοποιημένα υγρά σώματος, μονιμοποιημένα δείγματα σε πλακίδια (slides).
Βιοψίες δια λεπτής βελόνης:μημονιμοποιημέναυγράσώματος
Φυγοκέντριση και cytospin
Καλυπτρίδα και επίθεμα DPX: ξυλόλη, οινόπνευμα
Χρώση: Παπανικολάου, May- Grunwald Giemsa, Gram, Diastase Haematoxylin, Grocott, Oil red Ο, Chromotrope 2R, Toluidine blue, Ziehl Neelsen, Masson Fontana, Sudan Black, Perls Prussuan Blue.
Eύφλεκτα υλικά: οινόπνευμα, ξυλόλη
Μικροσκόπηση: κούραση, πίεση ματιών
Εισαγωγή δεδομένων: κούραση, επαναλαμβανόμενη υπερκόπωση.

Βήμα 2: Αξιολογήστε κάθε κίνδυνο ως εξής
 

Υπάρχει επικίνδυνη ουσία; Εάν ναι, αναφέρετε το όνομα της ουσίας και εντοπίστε την.
Εάν ναι, αναφέρετε την φύση του κινδύνου π.χ. διαβρωτικός, ερεθιστικός, τοξικός, βιολογικός, καρκινογόνος, εύφλεκτος
Περιγράψτε το επίπεδο του κινδύνου – υψηλό, μέσο, χαμηλό.
Περιγράψτε πώς η ουσία μπορεί να βλάψει την υγεία π.χ. με εισπνοή, με εύφλεξη, με έκχυση, με κατάποση, με επαφή δέρματος ή ματιών.
Περιγράψτε πώς οι ουσίες χρησιμοποιούνται στην πράξη, και την συχνότητα της χρήσης.
Προσδιορίστε τα πρόσωπα που κινδυνεύουν; Το προσωπικό εκπαιδεύεται στη χρήση της ουσίας;
Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός χρησιμοποιείται;
Υπάρχουν μέτρα ελέγχου; Είναι επαρκή;
Είναι οι ρυθμίσεις αποθήκευσης επαρκείς;
Είναι η επιτήρηση απαραίτητη;
Είναι τα αντίδοτα ή οι οδηγίες για την προστατευτική δράση διαθέσιμες; Εάν ναι, πού βρίσκονται;
Είναι τα διοικητικά πρωτόκολλα σε ισχύ σε περίπτωση κινδύνου;
Υπάρχουν ασφαλέστερες εναλλακτικές λύσεις που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν;

Example of a page in health and safety guidelines

Location

Cytology laboratory

Activity/Work process

Specimen reception

Hazardous substance

Unfixed body fluids

Nature of hazard

Biohazard,  risk of  HIV, HepB, HepC

Level of risk

Low

Description of how substance are actually being used

Unfixed body fluids delivered in plastic container in sealed plastic bag labeled Biohazard.

Persons at risk

Receptionists and cytotechnologists

Frequency of use

Daily

Personal protective equipment used

Laboratory coat, disposable  gloves, goggles

Existing control measures

Specimens normally opened in Class 1 cabinet . Personnel  trained in handling biohazard .Instruction on managing spillage, leakage ,inhalation and eye or   skin contact given

Are additional control measures required

No

Is health surveillance necessary

No

Assessment carried out by

Laboratory manager or health and safety office ,

Name and date

JJRP 13/5/2006

Date for review

1 year

 
 
 
 
 
 
 
Κυτταρολογία Υγρής Φάσης

Αρχές της Kυτταρολογίας Υγρής Φάσης (LBC) για την προετοιμασία των επιχρισμάτων

Ένα δείγμα κυττάρων συλλέγεται από τον τράχηλο με τον κανονικό τρόπο      χρησιμοποιώντας μια σπάτουλα ή ψήκτρα ως συσκευή δειγματοληψίας
Το δείγμα μεταφέρεται σε ένα φιαλίδιο με συντηρητικό υγρό μέσο μεταφοράς
Τα κύτταρα διασκορπίζονται στο υγρό
Ένα υποπολλαπλάσιο του διαθέσιμου υλικού επιλέγεται για την επεξεργασία
Τα κύτταρα χωρίζονται με φυγοκέντριση ή φιλτράρισμα και κατατίθενται σε μια γυάλινη επιφάνεια (πλακίδιο) ως λεπτό στρώμα , μίας στιβάδας κυττάρων, με ιζηματοποίηση ή εφαρμογή πίεσης
Τα επιχρίσματα βάφονται, επικαλύπτονται και ετοιμάζονται για τη μικροσκόπηση

 
Υπάρχουν διάφορα συστήματα που είναι διαθέσιμα. Αυτά που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι:

Το Sure Path (AutoCyte, TriPath Imaging)
Το Thin Prep (CYTYC)

View Surepath Processing system
View Thinprep 2000 processor (CYTYC)
Κύρια χαρακτηριστικά των συστημάτων Surepath και Thinprep

Κατάλληλη συσκευή για τη λήψη των δειγμάτων από τον τράχηλο της μήτρας για LBC θεωρείται η ψήκτρα. Η συσκευή περιστρέφεται 5 φορές γύρω από το τραχηλικό στόμιο με δεξιόστροφη κατεύθυνση.
Το κεφάλι της ψήκτρας αφαιρείται και τοποθετείται στο φιαλίδιο που περιέχει μονιμοποιητικό υλικό(SurePath) ή ξεπλένεται με δύναμη στο μέσο μεταφοράς στο φιαλίδιο που περιέχει το μονιμοποιητικό (ThinPrep).
Τα κύτταρα απομακρύνονται από το αιώρημα με φυγοκέντριση (Surepath) ή διήθηση (ThinPrep)
Τα κύτταρα κατατίθενται στο πλακίδιο(slide) σε μια οβάλ ή κυκλική περιοχή με την ιζηματοποίηση (Surepath) ή την ελεγχόμενη πίεση (ThinPrep)
Η περιοχή για τη μικροσκόπηση έχει διάμετρο 13 χιλ. (Surepath) ή 20mm (Thin Prep)
Και το Surepath και το ThinPrep σύστημα είναι αυτοματοποιημένα

Σύγκριση της συλλογής και προετοιμασίας του συμβατικού επιχρίσματος με το επίχρισμα της κυτταρολογίας υγρής φάσης:

Προετοιμασία συμβατικού επιχρίσματος

Προετοιμασία επιχρίσματος κυτταρολογίας υγρής φάσης

 
Πλεονεκτήματα της κυτταρολογίας υγρής φάσης

Άμεση μονιμοποίηση με αποτέλεσμα την βελτίωση της ανάδειξης των λεπτομερειών στον πυρήνα και το κυτταρόπλασμα
Όλο το υλικό που συλλέχθηκε είναι διαθέσιμο για μικροσκοπική αξιολόγηση
Ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα προετοιμάζεται για την κυτταρολογική αξιολόγηση, αλλά πολλαπλάσια δείγματα μπορούν να προετοιμαστούν ανάλογα με τις ανάγκες
Καθαρότερο υπόστρωμα , έτσι ώστε τα ενδιαφέροντα επιθηλιακά κύτταρα είναι λιγότερο πιθανό να καλυφθούν
Ένα λεπτό στρώμα των διασκορπισμένων κυττάρων είναι απλωμένο σε μια σταθερή περιοχή. Έτσι η περιοχή που καλύπτεται είναι μικρή, και ο χρόνος που απαιτείται για να εξεταστεί είναι μικρότερος από αυτόν που απαιτείται για να εξεταστεί ένα συμβατικό επίχρισμα.
Μειώνεται το ποσοστό των ανεπαρκών αποτελεσμάτων.
Τα δείγματα LBC είναι κατάλληλα και για άλλες εξετάσεις π.χ. HPV τεστ.
Τα επιχρίσματα της LBCείναικατάλληλαγιααυτοματοποιημένηανάλυση

Μειονεκτήματα της Κυτταρολογίας Υγρής Φάσης (LBC)

Τα σχέδια του επιχρίσματος αλλάζουν λόγω της τυχαιοποίησης των κυττάρων
Τα άτυπα κύτταρα είναι διασκορπισμένα
Τα δείγματα LBC που έχουν λίγα κύτταρα είναι δύσκολο να ελεγχθούν και να ερμηνευτούν
Η βλέννη, το αίμα, η φλεγμονή και η κακοήθης διάθεση υπάρχουν ακόμη, αλλά εμφανίζονται ελαφρώς διαφορετικά
Τα επιθηλιακά κύτταρα εμφανίζονται συνήθως μεμονωμένα και είναι ελαφρώς μικρότερα από ότι εμφανίζονται στα συμβατικά επιχρίσματα, ειδικά τα ενδοτραχηλικά και τα ανώριμα μεταπλαστικά κύτταρα.
Η LBC είναι ακριβότερη από τη συμβατική εξέταση.

Επάρκεια των δειγμάτων LBC
Σε όλες τις δημοσιευμένες μελέτες στη Μεγάλη Βρετανία, το ποσοστό ανεπαρκών επιχρισμάτων μειώνεται από την εισαγωγή της LBC, αν και τα αποτελέσματα των διεθνών μελετών των ποσοστών ανεπάρκειας είναι ποικίλα. Αυτός είναι ο σημαντικότερος παράγοντας στην απόφαση της Μεγάλης Βρετανίας να μετατρέψει τα συμβατικά κολποτραχηλικά επιχρίσματα σε LBC. Το σημαντικό ζήτημα ανησυχίας που πρέπει να διευκρινιστεί είναι εάν η μείωση του ποσοστού των ανεπαρκών είναι ασφαλής. Μετατρέπουμε τα ανεπαρκή επιχρίσματα σε αρνητικά επαρκή ή χάνουμε περισσότερα άτυπα επιχρίσματα από αυτήν την μείωση ποσοστού; Είναι σαφές ότι  περαιτέρω εργασία απαιτείται επάνω στα κριτήρια για τον καθορισμό της επάρκειας ενός LBC επιχρίσματος. Αναγνωρίζεται ότι τα τρέχοντα κριτήρια επάρκειας για τα συμβατικά τεστ Παπανικολάου ποικίλουν μεταξύ των εργαστηρίων,μεσυνέπειατηφτωχήτυποποίησηαυτήςτηςδιαγνωστικήςκατηγορίας
 
Τα κριτήρια Bethesda για τον προσδιορισμό της επάρκειας των δειγμάτων LBC

Οποιοδήποτε δείγμα με άτυπα κύτταρα είναι εξ ορισμού ικανοποιητικό για αξιολόγηση.
Ένα ελάχιστο 5.000 πλακωδών κυττάρων, καλά διατηρημένων, πρέπει να υπάρχει στο επίχρισμα.
Ένα ελάχιστο 10 οπτικών πεδίων (μεγέθυνση x40) πρέπει να μετρηθεί συνήθως κατά μήκος μιας διαμέτρου που να περιλαμβάνει το κέντρο του επιχρίσματος.
Επιχρίσματα με λιγότερα από 5000 κύτταρα πρέπει να εξεταστούν για να εξακριβωθεί η αιτία.
Ο μέσος αριθμός κυττάρων, ανά μικροσκοπικό οπτικό πεδίο ,για να επιτευχθεί ο αριθμός των 5000 κυττάρων, παρουσιάζεται στον ακόλουθο πίνακα. Εάν υπάρχουν υποκυτταρικές ή κενές περιοχές στο επίχρισμα το ποσοστό των υποκυτταρικών περιοχών πρέπει να υπολογιστεί.

 
Οδηγίες για τον υπολογισμό της κυτταροβρίθειας στα επιχρίσματα της Κυτταρολογίας Υγρής Φάσης (Αναφ. Το Σύστημα Bethesda 2001)
Ταχεία μέθοδος αξιολόγησης της κυτταροβρίθειας 1
Ταχεία μέθοδος αξιολόγησης της κυτταροβρίθειας 2
Τροποποιήσεις της μορφολογίας των κυττάρων στην Κυτταρολογία Υγρής Φάσης
Η κύρια επίδραση των LBC δειγμάτων στην μορφολογία των επιθηλιακών κυττάρων είναι:

Χάνονται οι σχέσεις μεταξύ των κυττάρων και τα κύτταρα είναι τυχαία διασκορπισμένα
Διασπορά των άτυπων κυττάρων
Λίγες επίπεδες ομάδες μπορεί να είναι δύσκολο να εξεταστούν και να αξιολογηθούν

Αυτά απεικονίζονται στις ακόλουθες εικόνες
Γενική εικόνα επιχρίσματος

The overall smear pattern is eliminated – but cell architecture and contextual background similar to that found in a conventional smear. The background pattern is cleaner than in conventional smears making it easier to identify normal and abnormal cells. Blood mucous inflammatory exudate and necrotic debris can still be recognised although they look a little different from conventional smears; the so called “tumour diathesis” can still be recognised in LBC preparation.

 
 

Inadequate LBC

Adequate LBC

 
Squamous epithelial cells

The general morphology of epithelial cells is preserved although they mainly appear as single cells. Clumps and sheets of epithelial cells are generally smaller than those seen in conventional smears Endocervical and immature metaplastic cells may appear slightly smaller.The chromatin may appear more granular but should show an even distribution.The nuclear membrane is usually smooth but may be folded

 
Endocervical cells

The typical honeycomb appearance can still be seen but isolated cells and cells in palisade also found. Bare nuclei less frequent in LBC preparations.Nuclei appear crisper and chromatin more granular.Cilia and mucous vacuoles in the cytoplasm may also be seen. Occasionally the cells may be rounded up or twisted due to processing artifact.

 
Immature metaplastic cells

Immature metaplastic  cells may appear smaller in LBC preparations giving the false impression of increased nuclear cytoplasmic ratio. However the smooth nuclear outline, even granular chromatin , occasional small round nucleolus and dense cytoplasm will confirm the benign nature of these cells.

 
 
Τα κύτταρα του ενδομητρίου συχνά είναι καλά διατηρημένα στα LBC επιχρίσματα αντίθετα από τα συμβατικά επιχρίσματα όπου εμφανίζονται συχνά μάλλον εκφυλισμένα. Εμφανίζονται σε τρισδιάστατες ομάδες ή κυτταρικές σφαίρες, αλλά μπορούν επίσης να βρεθούν μεμονωμένα. Οι πυρήνες είναι στρογγυλοί ή ωοειδείς, μικροί, ακόμα και υπερχρωματικοί. Δεδομένου ότι το αίμα έχει υποστεί λύση στα δείγματα LBC, μόνο ερυθρά αιμοσφαίρια «φαντάσματα» (ghost red cells) υπάρχουν στα εμμηνορροϊκά δείγματα. Ιστιοκύτταρα και κυτταρικά υπολείμματα  μπορούν να βρεθούν.

Το αίμα έχει υποστεί λύση στα δείγματα LBC, μόνο ερυθρά αιμοσφαίρια «φαντάσματα» (ghost red cells) υπάρχουν στα εμμηνορροϊκά δείγματα.
Τα κύτταρα βρίσκονται σε τρισδιάστατες διαυγείς ομάδες.
Η κοκκώδης χρωματίνη και οι πτυχές της πυρηνικής μεμβράνης γίνονται καλύτερα αντιληπτές

Εγκυμοσύνη

Immature metaplastic  cells may appear smaller in LBC preparations giving the false impression of increased nuclear cytoplasmic ratio. However the smooth nuclear outline, even granular chromatin , occasional small round nucleolus and dense cytoplasm will confirm the benign nature of these cells.

 
View LBC image library
Αξιολόγηση της LBC στην Αγγλία – Πειραματικές μελέτες

Τον Ιούνιο του 2000, το Εθνικό Ιδρυμα για την Διάκρισης της Κλινικής πράξης (National Institute for Clinical Excellence) εξέδωσε οδηγίες σχετικά με τη χρήση της Κυτταρολογίας Υγρής Φάσης στον προληπτικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας.
Δήλωσε ότι η LBC θα μπορούσε να παρέχει σημαντικά οφέλη, αλλά η ποιότητα των αποτελεσμάτων από τις μελέτες δεν ήταν σταθερή, και παρέμειναν τομείς που τους χαρακτηρίζει η ασάφεια.
Ένα πρόγραμμα πειραματικής εφαρμογής της LBC προτάθηκε, με πλήρη επανεξέταση των αποτελεσμάτων σε κάθε στάδιο.
Αυτές οι εργασίες προοριζόταν να αξιολογήσουν όλα τα αποτελέσματα, δηλ. τις δαπάνες και τις πρακτικές επιπτώσεις της εισαγωγής της LBC στο πρόγραμμα του προληπτικού ελέγχου του τραχήλου της μήτρας.
Οι κατασκευαστές των δύο συστημάτων, ThinPrep® (Cytyc® Corpotation, Marlborough, MΑ, USA) και SurePath ™ (Tripath Imaging® Inc, Burlington NC, USA) εφάρμοσαν τα  συστήματά τους ώστε να μελετηθούν πειραματικά και τρεις περιοχές χρησιμοποιήθηκαν. Οι δύο χρησιμοποίησαν το ThinPrep® και η τρίτη χρησιμοποίησε το SurePath™.
Οι μελέτες ξεκίνησαν το 2001-2 και 250.000 δείγματα εξετάστηκαν (και περίπου 12.500 HPV εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν). Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με εκείνα από την προηγούμενη περίοδο που χρησιμοποιούσε τη συμβατική κυτταρολογία.
Υπολογίστηκαν τα αποτελέσματα των εργαστηριακών δαπανών, συμπεριλαμβανομένου του εξοπλισμού, των αναλώσιμων και της παραγωγικότητας του προσωπικού. Έγινε επίσης αξιολόγηση των δαπανών και της αποτελεσματικότητας της HPV εξέτασης στην αντιμετώπιση των γυναικών, όπως και τα ψυχολογικά αποτελέσματα στις γυναίκες με ανεπαρκή αποτελέσματα από την κυτταρολογική εξέταση και θετικά αποτελέσματα από την HPV εξέταση.

Αποτελέσματα της πειραματικής μελέτης της LBC στην Αγγλία

Η εισαγωγή της LBC οδήγησε σε μια σαφή μείωση του αναφερόμενου ποσοστού των ανεπαρκών αποτελεσμάτων (από 9% έως 1 - 2%). Το ποσοστό των ανεπαρκών αποτελεσμάτων της πειραματικής μελέτης ήταν χαμηλότερο στην περιοχή που χρησιμοποίησε το SurePath™ από ότι σε εκείνες που χρησιμοποίησαν το ThinPrep™.
Δεν υπήρξε καμία σαφής ένδειξη για οποιαδήποτε επίδραση της LBC στα ποσοστά ανίχνευσης των borderline (ASCUS) ή της ήπιας δυσκαρίωσης (LSIL), ή για γενική επίδραση, σε όλες τις περιοχές, στα ποσοστά μέτριας και σοβαρής δυσκαρίωσης.
Υπήρξαν κάποια στοιχεία που φανέρωναν την επίδραση - καμπή εκμάθησης -  κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο μηνών της πειραματικής μελέτης, με υψηλότερα ποσοστά borderline και ήπιας ή μέτριας δυσκαρίωσης.
Υπήρξε μια μείωση του ποσοστού των επιχρισμάτων που αναφερόταν ότι παρουσίαζαν νεοπλασία του αδενικού επιθηλίου.
Δεν είναι δυνατό να υπολογιστεί η ευαισθησία άμεσα από τις πειραματικές μελέτες, δεδομένου ότι για να γίνει αυτό, απαιτείται η γνώση των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Εντούτοις τα αποτελέσματα για τα ποσοστά μέτριας  και σοβαρής δυσκαρίωσης και τα προσωρινά αποτελέσματα της Προγνωστικής Αξίας των Θετικών αποτελεσμάτων υποδεικνύουν ότι, η ευαισθησία δεν είναι χαμηλότερη με την LBC από ότι με τη συμβατική κυτταρολογία.
Η παραγωγικότητα των εργαστηρίων αυξήθηκε με την LBC επειδή περισσότερα επιχρίσματα μπορούν να εξεταστούν ανά ώρα κατά τον πρωτοβάθμιο έλεγχο, ενώ ο αριθμός των διαλειμμάτων παρέμεινε αμετάβλητος.
Η μείωση του ποσοστού των ανεπαρκών αποτελεσμάτων με την χρήση της LBC θα μειώσει τις γενικές δαπάνες, καθώς λιγότερα επιχρίσματα πρέπει να ληφθούν, να επεξεργαστούν και να εξεταστούν. Παραδείγματος χάριν, με μια μείωση του ποσοστού των ανεπαρκών επιχρισμάτων από 9% σε 1.6%, ένα εργαστήριο που επεξεργαζόταν προηγουμένως 30.000 επιχρίσματα ετησίως, θα έχει μια μείωση στον φόρτο εργασίας, 2.220 επιχρίσματα το χρόνο. Σε εθνικό επίπεδο, ο φόρτος εργασίας θα μειωνόταν από 4.2 εκατομμύρια επιχρίσματα το χρόνο σε 3.9 εκατομμύρια επιχρίσματα το χρόνο.

Αξιολόγηση της LBC σε άλλες χώρες

Τα εθνικά προγράμματα ελέγχου του τραχήλου της μήτρας είναι σύνθετα. Οι διάφορες χώρες έχουν διαφορετική πολιτική προληπτικού ελέγχου. Κατά συνέπεια τα αποτελέσματα της εφαρμογής της LBC θα είναι διαφορετικά. Η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία, η Γερμανία, η Γαλλία, η Ολλανδία και η Σκωτία έχουν αξιολογήσει πρόσφατα την LBC και έχουν καταλήξει σε διαφορετικά συμπεράσματα.
Η Σκωτία εφαρμόζει την LBC
Η Αυστραλία και η Νέα Ζηλανδία έχουν αποφασίσει να μην υποστηρίξουν την LBC με τη δημόσια χρηματοδότηση αυτή τη στιγμή.
Η Γερμανική Κυτταρολογική Εταιρία έχει ζητήσει περαιτέρω μελέτες, και η Γαλλική έκθεση δεν έχει δημοσιευτεί ακόμα.
Επειδή τα σχήματα στα επιχρίσματα είναι τροποποιημένα στα επιχρίσματα της LBC, η εκπαίδευση είναι ουσιαστική πρίν αναλάβει κανείς την εξέταση αυτών των δειγμάτων.
Αυτήν την περίοδο οι εμπορικές εταιρίες προσφέρουν εκπαίδευση κατάρτισης τριών ημερών.
Ο στόχος του προγράμματος είναι να εκπαιδευθούν οι εκπαιδευτές
Οι συμμετέχοντες κυτταροτεχνολόγοι αναμένονται να επιστρέψουν στο εργαστήριό τους για να διδάξουν ολόκληρο το εργαστηριακό προσωπικό.
Οι κυτταροτεχνολόγοι πρέπει να επιτύχουν ευαισθησία 95% για τις HSIL αλλοιώσεις, πρίν αναλάβουν την εξέταση των LBC δειγμάτων.

 
Αλλαγές στην πρακτική εργασίας (αξιολόγηση της LBC στην Αγγλία)

Η προετοιμασία δειγμάτων με χρήση της LBC βασίζεται σε μηχανές που προετοιμάζουν μεταξύ 25 000 και 80 000 δείγματα το χρόνο. Τα προτεινόμενα πρότυπα για τον εκσυγχρονισμό της κυτταροπαθολογίας, που βασίζονται στον χειρισμό του διαδυκτίου, θα ταίριαζαν καλά με τις μηχανές αυτού του μεγέθους, που επιτρέπουν τη συγκεντρωμένη επεξεργασία των δειγμάτων, με εξέταση και υποβολή εκθέσεων των επιχρισμάτων, στα νοσοκομεία όπου εργάζεται το προσωπικό του προληπτικού ελέγχου.  
H FDA ενέκρινε την αυτοματοποιημένη εξέταση που είναι διαθέσιμη σήμερα για τα συμβατικά επιχρίσματα Παπανικολάου και εάν εφαρμοστεί στην κλινική πράξη στην Μεγάλη Βρετανία, θα μπορέσει να μειώσει σημαντικά τον εργαστηριακό φόρτο εργασίας και τις εκκρεμότητες.

LBC και HPV εξέταση

Η εισαγωγή της επιλογής και κατάταξης των περιπτώσεων σε κατηγορίες με σκοπό την κατάλληλη αγωγή ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης βασισμένη στα αποτελέσματα της HPV εξέτασης οδήγησε σε μια μείωση 72% του ποσοστού επανάληψης των επιχρισμάτων αλλά υπερδιπλασίασε το ποσοστό παραπομπών για κολποσκόπηση των γυναίκες, έναντι της τρέχουσας πολιτικής.
Λαμβάνοντας υπόψη την έλλειψη οριστικών αποδεικτικών στοιχείων για την ευαισθησία της εξέτασης του HPVDNA στην μεγάλη Βρετανία, και του αντίκτυπου στη παραπομπή για κολποσκόπηση που παρατηρείται στις πειραματικές μελέτες, συστήνεται προσοχή αυτή τη στιγμή, στην εφαρμογή της  HPV εξέτασης στις γυναίκες, που θα έχει στόχο την επιλογή και κατάταξη των περιπτώσεων σε κατηγορίες, με σκοπό την κατάλληλη αγωγή ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης, παρά τα πολύ υποσχόμενα αποτελέσματα για  μείωση των δαπανών.

Συμπεράσματα

Τα στοιχεία μέχρι σήμερα, προτείνουν ότι οι κύριοι λόγοι για την εφαρμογή της LBC είναι η βελτιωμένη παραγωγικότητα στα πλαίσια του προγράμματος προληπτικού ελέγχου με τη μείωση του ποσοστού των ανεπαρκών αποτελεσμάτων, με την αύξηση της εργαστηριακής παραγωγικότητας και με την μελλοντική δυνατότητα για αυτοματοποίηση και βοηθητικές εξετάσεις (αν και τα τελευταία δεν εξαρτώνται από τη χρήση της).
Η Κυτταρολογική Εταιρία έχει ανησυχίες που αφορούν τις  υπάρχουσες αποδείξεις που αφορούν την ευαισθησία και την επάρκεια των επιχρισμάτων (που έχουν επιπτώσεις στην παραγωγικότητα).
Πρέπει να αναφερθεί ότι η LBC δεν έχει εξεταστεί σε μακροχρόνιες μελέτες στις χώρες που έχουν ορίσει ως κατάλληλο χρόνο επανάληψης της εξέτασης Παπανικολάου τα τρία έως πέντε χρόνια, στα πλαίσια του προγράμματος προληπτικού ελέγχου.
Είναι σημαντικό ότι η LBC δεν προβάλλεται ως πιό ευαίσθητη μέθοδος από την συμβατική κυτταρολογία.
Η κατάρτιση πρέπει να είναι η κατάλληλη. Η συντήρηση της πείρας στην εξέταση των συμβατικών τεστ Παπανικολάου να απαιτηθεί.

 
Λάθος κατά τον προληπτικό έλεγχο (screening) και ανάγκη για την εξασφάλιση ποιοτικού ελέγχου

Η εξέταση Παπανικολάου, των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων, εκτελείται παγκοσμίως προκειμένου να ανιχνευθεί ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας στα πιο αρχικά στάδιά του, όταν η θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη.
Οι πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η εξέταση Παπανικολάου σώζει πολλές ζωές.
Για να είναι αποτελεσματική η εξέταση Παπανικολάου, η λήψη δείγματος από τον τράχηλο πρέπει να γίνεται με προσοχή. Το επίχρισμα πρέπει να προετοιμάζεται και να επεξεργάζεται σωστά. Το πλακίδιο (slide) να αναλύεται και το αποτέλεσμα της εξέτασης να αναφέρεται από το εργαστήριο με υψηλό βαθμό ακρίβειας
Αυτή η ενότητα εξηγεί πώς να επιτευχθούν και να διατηρηθούν υψηλά πρότυπα απόδοσης στο κυτταρολογικό εργαστήριο.

 
Η εξασφάλιση ποιοτικού ελέγχου είναι σημαντική για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος λάθους στην κυτταρολογία του τραχήλου της μήτρας
Υπάρχουν κυρίως τρείς τύποι λάθους:

Λάθος κατά την λήψη του επιχρίσματος
Λάθοςκατάτηνπροετοιμασίακαιεπεξεργασίατουεπιχρίσματοςστοεργαστήριο
Λάθοςερμηνείαςκατάτηνεξέτασητουεπιχρίσματος

Μέχρι 10% των επιχρισμάτων από γυναίκες με προδιηθητικές αλλοιώσεις και μικροδιηθητικό καρκίνο του τραχήλου μπορεί να μην περιέχουν άτυπα κύτταρα. Υπάρχουν τρείς πιθανές εξηγήσεις για αυτό:

Errors of smear taking:

Errors of fixation and processing:

Errors in the interpretation of the smear

1

The area of the transformation zone was not adequately sampled

1

Cell morphology not clearly displayed

1

Loss of concentration when screening

2

The abnormal cells were not transferred from spatula to slide

2

Nuclear/ cytoplasmic ratios distorted

2

Habituation- A subconscious process by which the brain ignores a repeated signal.

3

The CIN lesion may be small and/or high in the endocervical canal beyond the reach of the spatula

3

Nuclear outline and chromatin structure poorly displayed

3

Distraction from screening (a telephone call)

 

 

4

Pale nuclear staining and  loss of nuclear/ cytoplasmic contrast

4

Failure to screen the whole slide

 

 

5

Clerical error in mislabeling of slide

5

Fatigue (screening too many slides at a sitting)

 

 

 

 

6

Unsatisfactory microscope optics or laboratory ergonomics

 

 

 

 

7

Clerical error in recording results

 
Ψευδώς αρνητικά και ψευδώς θετικά κυτταρολογικά αποτελέσματα:
Οι ψευδώς αρνητικές εκθέσεις παρουσιάζονται όταν ο κυτταρολόγος αποτυγχάνει να ανιχνεύσει τα άτυπα κύτταρα που είναι παρόντα στο επίχρισμα.
Οι ψευδώς θετικές εκθέσεις παρουσιάζονται όταν αρνητικά επιχρίσματα αναφέρεται να περιέχουν άτυπα κύτταρα
Οι ψευδώς αρνητικές εκθέσεις είναι ιδιαίτερα επιβλαβείς για τον ασθενή επειδή οδηγούν στην αποτυχία να διαγνωσθεί και να θεραπευθεί ο καρκίνος του ασθενή.
Μέχρι 45% των επιχρισμάτων από γυναίκες με προχωρημένο διηθητικό καρκίνο μπορεί να μην περιέχουν άτυπα κύτταρα. Αυτό συμβαίνει επειδή οι αλλοιώσεις είναι συχνά νεκρωτικές και εξελκωμένες και το επίχρισμα αποτελείται εξ ολοκλήρου από αίμα, πολυμορφοπύρηνα και τα νεκρωτικά κυτταρικά υπολείμματα (η αποκαλούμενη καρκινική διάθεση). Οι κυτταροτεχνολόγοι μπορούν να ελαχιστοποιήσουν αυτό το πρόβλημα με συστηματική αξιολόγηση των επιχρισμάτων για την επάρκειά τους και με το να συμβουλεύουν το προσωπικό που  κάνει τις λήψεις των επιχρισμάτων για την ποιότητα των επιχρισμάτων τους.
Ορισμός της Εξασφάλισης Ποιότητας , του Ποιοτικού Ελέγχου & των Ποιοτικών Προτύπων
Εξασφάλισης Ποιότητας = η διαδικασία δημιουργίας μέτρων ποιοτικού ελέγχου σε ένα σύστημα που θα εξασφαλίζει συνεχώς υψηλά πρότυπα απόδοσης.
Ποιοτικός Έλεγχος=το σύνολο των μέτρων που σχεδιάστηκαν για να εξασφαλίσουν την ακρίβεια της ερμηνείας των κυτταρολογικών ευρημάτων και της έκθεσης των αποτελεσμάτων από την εξέταση των επιχρισμάτων.
Ποιοτικά Πρότυπα= Μετρήσεις της εργαστηριακής απόδοσης που συμφωνούνται σε τοπικό, εθνικό ή διεθνές επίπεδο ότι απεικονίζουν την ορθή πρακτική της κυτταρολογίας
Τρόποι εξασφάλισης της ποιότητας
ΤασυστήματαΕξασφάλισηςΠοιότηταςμπορείναείναιεσωτερικάήεξωτερικά
 

Τα Εσωτερικά Συστήματα Εξασφάλισης Ποιότητας (IQA) εφαρμόζονται από το εργαστήριο σε καθημερινή βάση, όπως να γίνεται τακτικός έλεγχος κατά την εισαγωγή των δεδομένων και την εισαγωγή λειτουργίας προληπτικού ελέγχου κατά επίπεδα.
Τα Εξωτερικά Συστήματα Εξασφάλισης Ποιότητας (EQA) εφαρμόζονται από ένα εξωτερικό ρυθμιστικό σώμα π.χ. σχήματα που εξετάζουν την ικανότητα, τα διαπιστευτήρια.

Model cytology workflow

 
Τα Εσωτερικά Συστήματα Εξασφάλισης Ποιότητας (IQA) να εφαρμόζονται καθημερινά

Errors encountered

IQA measures

Specimen reception

 

 

Λάθη στο τμήμα υποδοχής των περιστατικών οφείλονται συνήθως σε λάθος συνδυασμό επιχρίσματος και παραπεμπτικού εντύπου.

Εξασφάλιση ότι οι εργαζόμενοι στο τμήμα υποδοχής των εξετάσεων, στο εργαστήριο, ελέγχουν το όνομα στο πλακίδιο και το συγκρίνουν με τα στοιχεία του ασθενούς στο παραπεμπτικό.
Ο εργαστηριακός διευθυντής πρέπει να πραγματοποιεί τακτικούς ελέγχους για την ακρίβεια της εισαγωγής των δεδομένων στους υπολογιστές.
Εισαγωγή συστήματος γραμμωτών κωδίκων για το παραπεμπτικό έντυπο και το πλακίδιο (slide).

Specimen processing

 

 

Φτωχή ποιότητα χρώσης και μονιμοποίησης είναι η πιο πιθανή αιτία λάθους κατά την εξέταση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων.

Εισαγωγή τυποποιημένων λειτουργικών διαδικασιών [standard operating procedures (SOP)]γιαναεξασφαλιστείότιτοπρωτόκολλοχρώσηςακολουθείταιακριβώς
Διατήρηση καθημερινού αρχείου των χρώσεων και των μονιμοποιητικών μέσων.
Επιλογή του βέλτιστου μεγέθους καλυπτρίδας (24x50mm)
Καθημερινός έλεγχος, από έμπειρο προσωπικό, της  ένταση της χρώσης, της πυρηνικής /κυτταροπλασματικής αντίθεσης, της αφυδάτωσης και της διαφάνειας του DPX.

Specimen interpretation

 

 

Το πιο συχνό λάθος είναι οι ψευδώς αρνητικές κυτταρολογικές εκθέσεις

Επαρκής κατάρτιση και συνεχής επαγγελματική εκπαίδευση όλων των κυτταροτεχνολόγων που περιλαμβάνονται στην εξέταση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων.
Έλεγχος του αριθμού των επιχρισμάτων που εξετάζονται από κάθε κυτταροτεχνολόγο (προτεινόμενο μέγιστο 50/ημέρα, 7000 το χρόνο)
Ο κυτταροτεχνολόγος ελέγχει την ταυτότητα της ασθενούς στο παραπεμπτικό έντυπο και στο πλακίδιο, πριν ξεκινήσει να εξετάζει το επίχρισμα.
Ο κυτταροτεχνολόγος πραγματοποιεί συστηματική αξιολόγηση της επάρκειας των επιχρισμάτων.
Εισαγωγή του ελέγχου κατά επίπεδα (τυχαίος επανέλεγχος, γρήγορη αναθεώρηση, αυτοματοποιημένη, ημιαυτόματη αναθεώρηση).
Εξασφάλιση ότι όλα τα οριακά (borderline) και άτυπα επιχρίσματα επανεξετάζονται από ειδικό κυτταροπαθολόγο, που επίσης διεκπεραιώνει και την έκθεση του αποτελέσματος.
7. Επανεξέταση με επίβλεψη όλων των περιστατικών με ανησυχητικά κλινικά χαρακτηριστικά π.χ. μετασυνουσιαστική ή μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία, προηγούμενο άτυπο επίχρισμα, προηγούνενο ιστορικό προδιηθητικού ή διηθητικού καρκίνου.

 
Η ανάλυση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων είναι μία εργασία που απαιτεί εξειδίκευση, έντονη συγκέντρωση από τον εξεταστή, ο οποίος καλείται να ανιχνεύσει έναν σχετικά μικρό αριθμό άτυπων κυττάρων ανάμεσα σε πολλές χιλιάδες φυσιολογικών επιθηλιακών κυττάρων στο επίχρισμα. Συνεπώς ο κίνδυνος της ψευδώς αρνητικής έκθεσης είναι υψηλός. Η Εξασφάλιση Ποιότητας θέτει μέτρα με στόχο να μειώσει τον κίνδυνο των ψευδώς αρνητικών εκθέσεων και πρέπει να εφαρμόζονται σε κάθε κυτταρολογικό εργαστήριο.
ύγκριση των επαρκών επιχρισμάτων έναντι των ανεπαρκών επιχρισμάτων:

Ικανοποιητικό για αξιολόγηση

Ακατάλληλο για αξιολόγηση

Κατάλληλη ετικέτα ταυτοποίησης

Απουσία στοιχείων του ασθενούς.

Καλά διατηρημένα και διακριτά πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα που καλύπτουν περισσότερο από το 10% της επιφάνειας κάτω από την καλυπτρίδα.

Αραιά πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα: λιγότερα από 10% της επιφάνειας του πλακιδίου.

Παρουσία ενδοτραχηλικών και ανώριμων μεταπλαστικών κυττάρων

Επικάλυψη από αίμα, φλεγμονώδη κύτταρα, εκτεταμένη κυτταρόλυση, περιοχές υψηλής πυκνότητας, ελαττωματική μονιμοποίηση, στέγνωμα του επιχρίσματος στον αέρα (air drying).

Κλινικές πληροφορίες που ενημερώνουν σχετικά με την ηλικία, την εμμηνορροϊκή κατάσταση, την παρουσία τραχήλου, άτυπη αιμορραγία π.χ. μετασυνουσιακή ή μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία.

Επιμολυντικοί παράγοντες που επικαλύπτουν περισσότερο από 50% των επιθηλιακών κυττάρων.

 
ΕΝΑ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΕΙ ΑΤΥΠΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΠΟΤΕ ΝΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΘΕΙ ΩΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΣ.
Εδώ παρουσιάζονται μερικά παραδείγματα ανεπαρκών επιχρισμάτων: Χτυπήστε (κάντε κλικ) επάνω τους για να δείτε ολόκληρη την εικόνα.

 
Τα μέτρα του Ποιοτικού Ελέγχου έχουν στόχο να ελαττώσουν τον κίνδυνο των ψευδώς αρνητικών επιχρισμάτων.

Τυχαίος επανέλεγχος: Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Απασχολεί προσωπικό που επανελέγχει το 10% όλων των επιχρισμάτων που έχουν ταξινομηθεί στην κατηγορία του αρνητικού ή του ανεπαρκούς από τον πρώτο κυτταροτεχνολόγο. Όλο το πλακίδιο πρέπει να επανεξεταστεί σε χρόνο περίπου 6 λεπτών ανά επίχρισμα. Αν και οι πιθανότητες να ανιχνευτεί λάθος είναι μικρές, αυτή η προσέγγιση αυξάνει την συνειδητοποίηση του κινδύνου να γίνει λάθος.
Γρήγορος επανέλεγχος: Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στην Αγγλία. Απασχολεί προσωπικό που επανελέγχει ένα μέρος του κάθε πλακιδίου που έχουν ταξινομηθεί στην κατηγορία του αρνητικού ή του ανεπαρκούς από τον πρώτο κυτταροτεχνολόγο. Το πλακίδιο επανελέγχεται για ένα λεπτό σε μικρή μεγέθυνση (x10). Ένα αρχείο της σχετικής ευαισθησίας του αρχικού ελέγχου θα πρέπει να υπάρχει χρησιμοποιώντας τον παρακάτω τύπο:

 

Abnormal smears correctly identified by the screener
_______________________________________
total abnormal smears after rapid review x 100

 

 
 

Flow chart to show quality control check of negative and inadequate smears after primary screening.

 
Εσωτερικές διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου που πρέπει να εφαρμοστούν περιοδικά

Επανέλεγχος των επιχρισμάτων από ομοιόβαθμο και τακτικές συζητήσεις των άτυπων επιχρισμάτων.
Σύγκριση της βιοψίας με την κυτταρολογική εξέταση
Επανεξέταση των προηγούμενων επιχρισμάτων των γυναικών με διηθητικό καρκίνο για πιθανά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Τα πλακίδια πρέπει να αποθηκεύονται μέχρι και 10 έτη για αυτόν το λόγο.
Έλεγχος της ανακύκλωσης του φόρτου εργασίας και εποπτείας.
Στατιστικόςέλεγχοςτηςεργαστηριακήςαπόδοσηςσετοπικόήεθνικόεπίπεδο

Εξωτερικές διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου

Μέριμνα για ανταλλαγή των πλακιδίων.
Εξετάσεις που ελέγχουν το επίπεδο ικανότητας.
Διαπιστευτήρια και πιστοποιητικά για τους κυτταροτεχνολόγους και τους ιατρούς κυτταρολόγους.
Αξιολόγηση της διαχείρισης,τηςεργαστηριακήςοργάνωσηςκαιτηςαπόδοσης

Εξωτερικές διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου: Ανταλλαγή πλακιδίων και εξετάσεις επάρκειας

Ανταλλαγή πλακιδίων: Δια-εργαστηριακές ανταλλαγές επιχρισμάτων είναι χρήσιμες για να αυξηθεί η διαγνωστική συνέπεια και να δημιουργηθούν πρότυπα για τις εκθέσεις των αποτελεσμάτων. Έχουν επίσης χρήσιμη εκπαιδευτική λειτουργία.
Εξετάσεις που ελέγχουν την επάρκεια όσων συμμετέχουν στην αξιολόγηση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων: Η μέριμνα αυτή βρίσκεται σε λειτουργία στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Αγγλία. Τα κολποτραχηλικά επιχρίσματα, κεχρωσμένα κατά Παπανικολάου, που επιλέχτηκαν ειδικά για την αξιολόγηση, μεταφέρονται από έναν βοηθό σε κάθε εργαστήριο κυτταρολογίας που συμμετέχει στις εξετάσεις. Όλα τα μέλη του προσωπικού (κυτταροτεχνολόγοι και κυτταροπαθολόγοι) που αναλαμβάνουν την εξέταση των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων παίρνουν ένα σύνολο 10 πλακιδίων και πρέπει να τα διεκπεραιώσουν συνοδεύοντας τα με κυτταρολογικές εκθέσεις μέσα σε δύο ώρες. Ο βοηθός βαθμολογεί το κάθε τεστ και ενημερώνει τον κάθε συμμετέχοντα για τα αποτελέσματά του/της. Το σχέδιο αυτό ανιχνεύει τα απαράδεκτα επίπεδα απόδοσης. Η εμπιστευτικότητα είναι ένα ουσιαστικό συστατικό της μέριμνας αυτής.

Εξωτερικές διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου: Διαπιστευτήρια και πιστοποιητικά

Διαπίστευση. Αυτή είναι μία διαδικασία κατά την οποία μία επιτροπή ειδικών  εμπειρογνωμόνων, που διορίζονται από ένα ανεξάρτητο σώμα, αξιολογεί και πιστοποιεί εάν ένα ίδρυμα ή εργαστήριο ικανοποιεί τα προκαθορισμένα πρότυπα, που έχουν συμφωνηθεί προηγουμένως από την επιτροπή. Οι αναγνωρισμένοι οργανισμοί (νοσοκομεία /εργαστήρια) παρέχουν διαβεβαίωση στους πολίτες που κάνουν χρήση των οργανισμών αυτών. Το ISO 9000 είναι ένα πανευρωπαϊκό σχήμα διαπίστευσης, αλλά μερικές χώρες (π.χ. Αγγλία) έχουν το δικό τους.
Πιστοποίηση. Η ικανότητα και η εμπειρία ενός κυτταροτεχνολόγου ασκεί σημαντική επίδραση στην ποιότητα των κυτταρολογικών εκθέσεων που παρουσιάζονται από το εργαστήριο. Το τεστ ικανότητας QUATE  της ευρωπαϊκής ομοσπονδίας των κυτταρολογικών εταιριών (EFCS) για την κυτταρολογία του τραχήλου της μήτρας είναι μια διεθνής εξέταση που έχει σκοπό να παρέχει αντικειμενική αξιολόγηση της ικανότητας των κυτταροτεχνολόγων να ελέγχουν τα κολποτραχηλικά επιχρίσματα. Μπορεί να ληφθεί από κυτταροτεχνολόγους που έχουν περάσει την εθνική ή τοπική εξέτασή τους (εάν υπάρχει) ή που έχουν εμπειρία δύο ετών τουλάχιστον (5000 επιχρίσματα το χρόνο) προληπτικού ελέγχου του τραχήλου της μήτρας.

 
Σύνοψη των διαδικασιών της εξασφάλισης ποιοτικού ελέγχου

Εσωτερικές διαδικασίες εξασφάλισης ποιοτικού ελέγχου (σε καθημερινή βάση)

Εσωτερικές διαδικασίες εξασφάλισης ποιοτικού ελέγχου (σε μηνιαία βάση)

Έλεγχος των δεδομένων κατά την είσοδο, χρώσεις, επεξεργασία εντός εργαστηρίου

Σύγκριση βιοψίας / κυτταρολογίας

Συστηματική αξιολόγηση της επάρκειας των επιχρισμάτων

Επανέλεγχος των προηγούμενων επιχρισμάτων των γυναικών με CIN3 ή διηθητικό καρκίνο για πιθανά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

Έλεγχος της εξασφάλισης ποιότητας των αρνητικών και ανεπαρκών επιχρισμάτων

Στατιστικός έλεγχος της εργαστηριακής απόδοσης

Αναφορά των άτυπων επιχρισμάτων και των περιπτώσεων με ύποπτα κλινικά δεδομένα στον κλινικό ιατρό.

Έλεγχος του φόρτου εργασίας, ρύθμιση της αποθήκευσης των πλακιδίων (slides), έλεγχος του χρόνου ανακύκλωσης των εργασιών.

Επανέλεγχος των άτυπων επιχρισμάτων από ομοιόβαθμους.

Οι τυποποιημένες λειτουργικές διαδικασίες (SOPs) να είναι ενημερωμένες

 
Εκπαίδευση και πιστοποίηση

Οι οδηγίες για την εκπαίδευση του προσωπικού που συμμετέχει στον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορούν να βρεθούν στο European Journal of Cancer, (1993), vol 20A, supplement 4.
Αφορούν την κατάρτιση του διοικητικού και γραμματειακού προσωπικού, των κυτταροτεχνολόγων και των κυτταροπαθολόγων
Προετοιμάστηκαν από μια ομάδα εργασίας του προγράμματος "Η Ευρώπη ενάντια στον καρκίνο", με την υποστήριξη πολλών εθνικών κυτταρολογικών εταιριών στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα.
Κάθε χώρα έχει τροποποιήσει τις οδηγίες για να ανταποκριθεί στις δικές της ανάγκες και για να ενσωματώσει την εκπαίδευση της κυτταρολογίας στο δικό της σύστημα επαγγελματικής κατάρτισης (για περισσότερες πληροφορίες, όσον αφορά την εκπαίδευση, δείτε τη σύνδεση με την ενότητα της  ιστοσελίδας του Eurocytology : «εκπαίδευση στις χώρες της ΕΕ. Ανάγκες της εκπαίδευσης και διαφορές στις χώρες της ΕΕ». EACC βάση δεδομένων)
Οι κυτταροτεχνολόγοι πρέπει να έχουν ένα τοπικό, εθνικό ή διεθνές πιστοποιητικό, που να αποδεικνύει την ολοκλήρωση της εκπαίδευσής τους και την ικανότητά τους.
Η εξέταση ικανότητας QUATE προσφέρεται από την ευρωπαϊκή ομοσπονδία των κυτταρολογικών εταιριών (EFCS). Είναι μια διεθνής εξέταση που έχει σχεδιαστεί για να παρέχει μια αντικειμενική αξιολόγηση της ικανότητας ενός κυτταροτεχνολόγου να ελέγξει κολποτραχηλικά επιχρίσματα. Η εξέταση περιλαμβάνει:
Η εξέταση ικανότητας QUATE προσφέρεται από την ευρωπαϊκή ομοσπονδία των κυτταρολογικών εταιριών (EFCS). Είναι μια διεθνής εξέταση που έχει σχεδιαστεί για να παρέχει μια αντικειμενική αξιολόγηση της ικανότητας ενός κυτταροτεχνολόγου να ελέγξει κολποτραχηλικά επιχρίσματα. Η εξέταση περιλαμβάνει:

Γραπτό τεστ 50 ερωτήσεων πολλαπλής επιλογής
Εξέταση με μικροσκόπιο 12 κολποτραχηλικών επιχρισμάτων (ή LBC δειγμάτων)
Εξέταση σημείων (spot test) – 20 εικόνες

Για περισσότερες λεπτομέρειες βλέπε pdf quate εξέταση ικανότητας για κυτταροτεχνολόγους

όλος της Διοίκησης στην καθιέρωση της ποιοτικής απόδοσης της κυτταρολογίας στο εργαστήριο
Οι οδηγίες της ΕΕ συστήνουν ότι ο εργαστηριακός διευθυντής πρέπει να έχει γενική ευθύνη για την εξασφάλιση ποιότητας στο εργαστήριο κυτταρολογίας. Τα καθήκοντά του /της θα περιλάβουν:

Καθιέρωση ενός προγράμματος Εξασφάλισης Ποιότητας στο εργαστήριο
Ανάπτυξη ενός βασικού συνόλου προτύπων (Ποιοτικά πρότυπα) για το εργαστήριο
Προγραμματισμός της συμμετοχής του εργαστηριακού προσωπικού στα Εξωτερικά προγράμματα Εξασφάλισης Ποιότητας
Εξασφάλιση ότι οι Τυποποιημένες Λειτουργικές Διαδικασίες είναι σε ισχύ
Εξασφάλιση ότι οι κανονισμοί για την Υγεία και Ασφάλεια επιβλέπονται
Ρύθμισης της εκπαίδευσης, της πιστοποίησης, της διαπίστευσης και συνέχιση της επαγγελματικής εκπαίδευσης για το εργαστηριακό προσωπικό
Προγραμματισμόςτηςετήσιαςεπιθεώρησηςτηςεργαστηριακήςαπόδοσηςκαιτηςαξιολόγησηςπροσωπικού
Επίβλεψητουτοπικούπρογράμματοςπροληπτικούελέγχουτουτραχήλουτηςμήτρας

Επίβλεψη του τοπικού προγράμματος προληπτικού ελέγχου του τραχήλου της μήτρας

Συνεργαστείτε με τις τοπικές / περιφερειακές /εθνικές αρχές, που είναι αρμόδιες για την υγεία, στην επίβλεψη του προγράμματος του προληπτικού  ελέγχου του τραχήλου της μήτρας
Συμφωνήστε τρόπο για διατήρηση αρχείων με τις παραπάνω αρχές
Καθιερώστε και επιτηρείστε την ασφαλή διαδικασία, η οποία θα ακολουθείται για την παρακολούθηση των άτυπων επιχρισμάτων.
Προετοιμάστε την ετήσια αναφορά του αριθμού των επιχρισμάτων που υποβάλλονται σε επεξεργασία ετησίως από το εργαστήριο, ταξινομημένα κατά ηλικία, πηγή προέλευσης (GP, κολποσκοπική κλινική, κλινική γυναικών κ.λπ.).
Προετοιμάστε την ετήσια αναφορά του αριθμού των επιχρισμάτων που ταξινομούνται ανάλογα με την τελική έκθεση (ανεπαρκές /αρνητικό /ASCUS, LSIL, HSIL)
Προετοιμάστε την ετήσια αναφορά του αριθμού των γυναικών που αναφέρθηκαν για κολποσκόπηση και τα ευρήματα των βιοψιών που λήφθησαν κατά την κολποσκόπηση. Καθορίστε την Ευαισθησία, την Ειδικότητα, και την PPV της κυτταρολογικής έκθεσης, βασισμένα στα ιστολογικά ευρήματα.
Συγκρίνετε την εργαστηριακή απόδοση ενάντια στα τυποποιημένα ποιοτικά πρότυπα.
Ενημερώνετε το προσωπικό που εκτελεί τις λήψεις των κολποτραχηλικών αποτελεσμάτων για τον αριθμό των ανεπαρκών αποτελεσμάτων.
Δημιουργήστε επιτροπή επιθεώρησης των περιπτώσεων με διηθητικό καρκίνο.
Προετοιμάστετηνετήσιααναφορά

         
 Quality Standards for Cervical screening
(Quality Assurance guidelines NHSCSP  -UK 1996)

Objective

Measurement

Acceptable value

To minimise risk of invasive cervical cancer

Screen  women aged 25 - 64 at least once every 5yrs

80%coverage of women aged 25-64

To ensure effective sampling of Transformation zone

Cytological evidence of T-Z Sampling

80% of smears contain metaplastic cells

To ensure accuracy of smear reporting

Sensitivity of primary screening with respect to final report for all negative or inadequate smear

85-95%(see next slide for method of calculation)

To ensure accuracy of smear reporting

Determine Positive Predictive value for HSIL

65-90% for HSIL or worse (see next slide for method of calculation)

To ensure all personnel are competent to screen &report  cervical smears

All staff  are certified  for screening and participate in  continuing professionaleducation

100% staff have acceptable performance

 
 
Υπολογισμός της ευαισθησίας του πρωτοβάθμιου προληπτικού ελέγχου (screeninng).
 Οι μεταβλητές που χρησιμοποιούνται με τους ακόλουθους τύπους:
 

 

Final smear report

Abnormal

Normal

HSIL+

ASCUS/LSIL

Negative/Inadequate

Cervical smear report prior to QC check

Abnormal

a

b

c

Normal

d

e

f

 
 

Sensitivity  of primary screening=

abnormals identified correctly before QC check
_____________________________________
abnormals identified after QC check x100

 

Overall sensitivity  of primary screening=

a + b
____________
a+b+c+d     x  100

 

Sensitivity of primary screening for HS I L+ =

a+f
______
a+d x 100

 
Ορισμός της ευαισθησίας και της ειδικότητας
Ευαισθησία: Ευαισθησία της εξέτασης ορίζεται η αναλογία των γυναικών με νόσο, των οποίων τα κολποτραχηλικά επιχρίσματα αναγνωρίστηκαν σωστά ως θετικά, προς όλες τις γυναίκες που εξετάστηκαν και έχουν την νόσο.
Ειδικότητα: Ειδικότητα της εξέτασης ορίζεται η αναλογία των γυναικών χωρίς νόσο, των οποίων τα κολποτραχηλικά επιχρίσματα αναγνωρίστηκαν σωστά ως αρνητικά, προς όλες τις γυναίκες που εξετάστηκαν και είναι ελεύθερες νόσου.
 

Target population : A group of persons sharing pre-defined characteristics eligible for a particular test or investigation or the object of a particular study.

 
Η μέθοδος του υπολογισμού της ευαισθησίας, της ειδικότητας, και της αναλογίας των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της εξέτασης των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων (Pap test) χρησιμοποιώντας την Ιστολογική εξέταση ως το σταθερό πρότυπο (the gold standard).

Pap test

Outcome

Positive

Negative

Positive

True positive Pap test (A)

False Positive Pap test (B)

Negative

False negative Pap test (C)

True positive Pap test (D)

 
 

Sensitivity=

A
____
A+C

True Positive
_______________________
True Positive + False Negative

 

Specificity =

D
____
D+B

True Negative
___________
False Positive + True Negative

 
False negative rate = 1- sensitivity
False positive rate = 1- specificity
Η μέθοδος του υπολογισμού της Προγνωστικής Αξίας των Θετικών αποτελεσμάτων (PPV), και της Προγνωστικής Αξίας των Αρνητικών αποτελεσμάτων (NPV) χρησιμοποιώντας της Ιστολογική εξέταση ως το σταθερό πρότυπο (the gold standard).

Positive predictive value

A
_____
A + B

 

 

Negative predictive value

D
____
C+D

 
H PPV μιας εξέτασης Παπανικολάου απεικονίζει την ακρίβεια με την οποία ένα θετικό αποτέλεσμα επιχρίσματος προβλέπει την ύπαρξη νεοπλασίας στον τράχηλο. Η NPV μιας εξέτασης Παπανικολάου απεικονίζει την ακρίβεια με την οποία ένα αρνητικό αποτέλεσμα επιχρίσματος προβλέπει την απουσία της νόσου. Οι προγνωστικές αξίες εξαρτώνται από την επίπτωση του CIN & του τραχηλικού καρκίνου στον πληθυσμό. Οι προγνωστικές αξίες θα ποικίλουν ανάλογα με το εάν ο πληθυσμός που εξετάζεται είναι υψηλού κινδύνου ή χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.