Ο όρος «όζος» χαρακτηρίζει οποιαδήποτε μορφολογική περιοχή του θυρεοειδούς αδένα που εμφανίζεται ακτινολογικά διαφορετική από το υπόλοιπο φυσιολογικό παρέγχυμα. Από παθοφυσιολογικής άποψης, ο όζος του θυρεοειδούς αντιπροσωπεύει ανώμαλη ανάπτυξη θυρεοειδικών, συνήθως, κυττάρων, που σχηματίζουν μια ξεχωριστή μάζα εντός του αδένα.
Με αυξημένη εμφάνιση όζων σχετίζεται η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto, καθώς επίσης και η ανεπάρκεια ιωδίου. Η συντριπτική, πάντως, πλειοψηφία των όζων του θυρεοειδούς είναι καλοήθεις, ενώ μόνο 7% με 15% των ασθενών παρουσιάζουν κακοήθεια.
πόσο συχνοί είναι οι όζοι του θυρεοειδούς;
Οι όζοι του θυρεοειδούς αποτελούν, μακράν, τη συχνότερη ενδοκρινολογική διαταραχή. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει συχνότητα για ψηλαφητούς όζους περίπου 5% σε γυναίκες και 1% σε άνδρες, που κατοικούν σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου.
Σε περιοχές με ιωδιοπενία τα ποσοστά αυτά είναι πολύ μεγαλύτερα. Επίσης, η συχνότητα τυχαίας ανεύρεσης όζου μπορεί να φθάνει μέχρι και το 70%, όταν εκτελείται απεικονιστική εξέταση στην περιοχή του τραχήλου για άλλους λόγους, όπως triplex καρωτίδων, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία.
Τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης αφορούν γυναίκες και ηλικιωμένους. Και για να το κάνουμε πιο απλό, υπολογίζεται ότι, μέχρι την ηλικία των 60 ετών, περίπου 50% του γενικού πληθυσμού θα εμφανίσει τουλάχιστον έναν όζο θυρεοειδούς.
Πώς πρέπει να γίνεται η διερεύνηση των όζων θυρεοειδούς;
Κάθε φορά που ο ενδοκρινολόγος έχει απέναντί του έναν άνθρωπο με όζο (ή όζους) θυρεοειδούς, πρέπει να διερευνήσει δύο βασικά κλινικά ερωτήματα:
1) την πιθανότητα υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών από τους όζους και
2) την πιθανότητα κακοήθειας του κάθε όζου ξεχωριστά.
Το πιο σημαντικό «εργαλείο» για την αξιολόγηση του πρώτου ερωτήματος είναι η μέτρηση στο αίμα μιας ορμόνης που λέγεται TSH. Η ορμόνη αυτή παράγεται από την υπόφυση και ρυθμίζει την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα.
Για την απάντηση του δεύτερου ερωτήματος το σημαντικότερο «εργαλείο» είναι ο υπέρηχος θυρεοειδούς και ακολούθως η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA), ανάλογα με το αποτέλεσμα του υπερήχου.
Τι μας δείχνει ο υπέρηχος θυρεοειδούς;
Ο υπέρηχος θυρεοειδούς πρέπει να πραγματοποιείται από ιατρούς που έχουν εμπειρία και είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι σε αυτόν. Το πόρισμά του πρέπει να αναφέρει κάθε φορά λεπτομέρειες σχετικά με τα ακόλουθα:
α) το μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα,
β) τη σύσταση του θυρεοειδικού παρεγχύματος,
γ) τον αριθμό, τη θέση, το μέγεθος, το σχήμα, τα όρια και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των όζων,
δ) την πιθανή παρουσία και τα χαρακτηριστικά λεμφαδένων στον τράχηλο.
Οι πληροφορίες οι σχετικές με τον ή τους όζους πρέπει να χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του κινδύνου κακοήθειας για κάθε όζο ξεχωριστά. Έχουν αναφερθεί διάφορα χαρακτηριστικά ύποπτα για κακοήθεια, όπως οι μικροαποτιτανώσεις, τα ανώμαλα όρια, ο κατακόρυφος προσανατολισμός στην εγκάρσια τομή και η έντονη κεντρική αγγείωση.
Σε κάθε περίπτωση, η παρουσία χαρακτηριστικών ύποπτων για κακοήθεια δεν είναι «μαύρο ή άσπρο». Πρέπει να αξιολογούνται από τον ενδοκρινολόγο συνολικά και όχι μεμονωμένα.
Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τις εξετάσεις και τους τρόπους θεραπείας
Πότε πρέπει να κάνουμε παρακέντηση σε έναν όζο;
Η παρακέντηση (FNA) είναι μια εξαιρετική μέθοδος για την αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδούς. Πραγματοποιείται με αναρρόφηση κυτταρολογικού υλικού από τους όζους με λεπτή βελόνη και είναι καλύτερο να πραγματοποιείται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η ένδειξη για FNA εξαρτάται από δύο παραμέτρους:
α) τη μέγιστη διάσταση του όζου και
β) την παρουσία υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών ύποπτων για κακοήθεια.
Αφορά δε κάθε έναν όζο ξεχωριστά. Όζοι με μέγιστη διάσταση μικρότερη από 0,5 εκατοστό δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε παρακέντηση, ανεξαρτήτως από τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά τους. Όζοι υψηλής υποψίας, με μέγιστη διάσταση 0,5 ως 1 εκατοστό, παρουσιάζουν μερικές φορές ένδειξη για παρακέντηση. Όζοι ενδιάμεσης ή υψηλής υποψίας παρουσιάζουν ένδειξη για παρακέντηση, όταν έχουν μέγιστη διάσταση μεγαλύτερη από 1 εκατοστό.
Όζοι με χαμηλή υποψία για κακοήθεια παρουσιάζουν ένδειξη για παρακέντηση, όταν έχουν μέγιστη διάσταση πάνω από 1,5 εκατοστό, ενώ όζοι με πολύ χαμηλή υποψία παρουσιάζουν ένδειξη για παρακέντηση, όταν έχουν μέγιστη διάσταση πάνω από 2 εκατοστά. Παρακέντηση δεν συνιστάται για διαγνωστικούς σκοπούς στην περίπτωση απλών κυστικών όζων.
Άλλες αιματολογικές εξετάσεις χρειάζονται;
Εάν η TSH του ορού είναι ελαττωμένη, θα πρέπει επίσης να μετρηθούν οι περιφερικές θυρεοειδικές ορμόνες (Τ3, FT4) για να αξιολογηθεί η παρουσία υπερθυρεοειδισμού. Αν η TSH βρεθεί αυξημένη, θα πρέπει να μετρηθούν τα επίπεδα της FT4 και τα αυτοαντισώματα (anti-ΤΡΟ, anti-TG), για να αξιολογηθεί η παρουσία υποκλινικού ή κλινικού υποθυρεοειδισμού λόγω, συνήθως, αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας Hashimoto.
Αν και έχει υπάρξει σχετική αντιγνωμία στη διεθνή βιβλιογραφία για το θέμα, θα συνιστούσαμε τη μέτρηση και της καλσιτονίνης στην αρχική διαγνωστική αξιολόγηση όλων των ασθενών με όζους θυρεοειδούς, καθώς μπορεί να συντελέσει στην έγκαιρη ανίχνευση μιας σπάνιας μορφής καρκινώματος που ονομάζεται μυελοειδές. Δεν χρειάζεται να μετρώνται τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης (Tg) σε ασθενείς με όζους, καθώς η εξέταση αυτή δεν έχει καμιά ειδική αξία στη διαγνωστική διερεύνησή τους.
Πότε πρέπει να κάνουμε σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς;
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς συνιστάται μόνο εάν η TSH βρεθεί ελαττωμένη. Εάν η TSH είναι φυσιολογική ή αυξημένη, δεν υπάρχει καμία ένδειξη για αυτή την απεικονιστική εξέταση. Το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς τεκμηριώνει εάν ο όζος είναι: α) υπερ-λειτουργικός (θερμός), β) ισο-λειτουργικός ή γ) υπο-λειτουργικός (ψυχρός) σε σύγκριση με τον περιβάλλοντα υγιή θυρεοειδικό ιστό.
Τελευταία ακούμε για την ελαστογραφία, τι είναι;
Η ελαστογραφία είναι μια τεχνική που μας ενημερώνει για την ελαστικότητα των ιστών. Όσο πιο σκληρός ή δύσκαμπτος ή μη ελαστικός είναι ένας όζος, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για κακοήθεια. Η τεχνική αυτή έχει αποδειχθεί ήδη πολύ σημαντική στην απεικόνιση άλλων ιστών και μπορεί πράγματι να αποτελέσει ένα πολύ χρήσιμο «εργαλείο» στο μέλλον και για τον θυρεοειδή αδένα.
Όμως, δεν συμπεριλαμβάνεται μέχρι τώρα επίσημα στις διεθνείς οδηγίες για τη διαγνωστική εκτίμηση των όζων θυρεοειδούς και σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να υποκαθιστά τη λεπτομερή αξιολόγησή τους με τον παραδοσιακό υπέρηχο θυρεοειδούς.
«Η παρακέντηση “δείχνει” το χειρουργείο»
Πότε πρέπει να χειρουργηθεί ένας ασθενής με όζους θυρεοειδούς;
Απόλυτη ένδειξη για θυρεοειδεκτομή αποτελεί αποτέλεσμα της παρακέντησης (FNA) αποδεικτικό για κακοήθεια ή ύποπτο για κακοήθεια. Σχετική ένδειξη για χειρουργείο μπορεί να υπάρξει σε άτυπα αποτελέσματα της παρακέντησης (FNA) ή σε επαναλαμβανόμενα μη διαγνωστικά αποτελέσματα ή ακόμα και σε αποτέλεσμα για καλοήθεια όταν ο όζος έχει μέγιστη διάσταση πάνω από 4 εκατοστά.
Χειρουργική είναι κάποιες φορές και η αντιμετώπιση ασθενών με υπερθυρεοειδισμό λόγω τοξικού αδενώματος ή τοξικής οζώδους βρογχοκήλης, αν και οι περισσότερες περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού αφορούν στην αυτοάνοσης αιτιολογίας νόσο Graves, που ανταποκρίνεται συχνά ικανοποιητικά σε φαρμακευτική αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα.
Αν δεν χειρουργηθεί, πώς πρέπει να παρακολουθείται ένας ασθενής με όζους θυρεοειδούς;
Το πιο σημαντικό «εργαλείο» παρακολούθησης ενός ασθενούς με όζους θυρεοειδούς που δεν έχει ένδειξη για χειρουργείο είναι ο υπέρηχος. Η απεικονιστική αυτή εξέταση μας δίνει πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος και τη συμπεριφορά ανάπτυξης του κάθε όζου.
Ο υπέρηχος θυρεοειδούς θα πρέπει να επαναλαμβάνεται, αναλόγως με τον ασθενή, σε διάστημα από 6 μήνες ως και 2 έτη. Αν παρατηρηθεί αύξηση των διαστάσεων ή του όγκου του όζου, μπορεί να χρειαστεί και διενέργεια ή επανάληψη της παρακέντησης με λεπτή βελόνη (FNA).
Πρέπει να λαμβάνει θεραπεία με θυροξίνη ένας τέτοιος ασθενής;
Θεραπεία με θυροξίνη σε ασθενείς με όζους θυρεοειδούς πρέπει να χορηγείται μόνο εάν συνυπάρχει υποκλινικός ή κλινικός υποθυρεοειδισμός. Η θεραπεία καταστολής της TSH με εξωγενή χορήγηση θυροξίνης, αποκλειστικά για τους όζους του θυρεοειδούς, δεν έχει ένδειξη.
Έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στο παρελθόν, αλλά οι πιθανές βλάβες στην υγεία της καρδιάς και των οστών υπερβαίνουν το όποιο πιθανό όφελος για τους περισσότερους ασθενείς.