Η κυτταρολογική εξέταση του ήπατος είναι εφικτή με τη βοήθεια κατευθυνόμενης παρακέντησης δια λεπτής βελόνης (FNA). Η ραγδαία εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων, και ειδικά της υπερηχοτομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας επέτρεψε την παρακέντηση ακόμα και πολύ μικρών εστιών στο ήπαρ. Ο ρόλος της κυτταρολογικής εξέτασης στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση μιας μάζας του ήπατος έχει αποκτήσει σημαντική αξία λόγω του μικρού συγκριτικά οικονομικού της κόστους, της μεγάλης διαγνωστικής της ακρίβειας και των περιορισμένων επιπλοκών που μπορεί να παρουσιάσει.  Ο σκοπός της παρακέντησης είναι να επιβεβαιώσει την ηπατική προέλευση της νόσου, να αποκλείσει τυχόν μεταστατική νόσο ή κάποια ειδική φλεγμονή και τέλος να προσδιορίσει τη βιολογική συμπεριφορά της υπό παρακέντηση εξεργασίας.
 

Τρόποι δειγματοληψίας

FNA)

Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης χρησιμοποιείται κυρίως  για τη διάγνωση εστιακών ηπατικών αλλοιώσεων. Η εξέταση  διενεργείται διαδερμικά , με την καθοδήγηση υπερηχοτομογράφου, αξονικού ή μαγνητικού τομογράφου. Ταυτόχρονα ή σε δεύτερο χρόνο με την παρακέντηση μπορεί να διενεργηθεί λήψη μικροβιοψίας.              Η διαδερμική μικροβιοψία προτιμάται για τη διάγνωση διάχυτων ηπατικών αλλοιώσεων, όπως της κίρρωσης και της ηπατίτιδας.
Συνήθως ο κλινικός ιατρός καλείται να επιλέξει μεταξύ κυτταρολογικής εξέτασης  (FNA) και ιστολογικής εξέτασης (λήψη μικροβιοψίας- Core Needle Biopsy- CNB). Σε σύγκριση με την FNA, η CNB διαθέτει την ίδια περίπου διαγνωστική ακρίβεια, ωστόσο ο συνδυασμός των δύο μεθόδων αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια κατά 10 περίπου ποσοστιαίες μονάδες. Η CNB προτείνεται σε περιπτώσεις που η κυτταρολογική διάγνωση δεν είναι σαφής και απαιτείται περισσότερο λεπτομερής τυποποίηση της υπό διερεύνηση αλλοίωσης.
 

ERCP)

Η λήψη κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα με ενδοσκοπική ανάστρφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) συνιστάται για τον έλεγχο αλλοιώσεων που εντοπίζονται στην πύλη του ήπατος. Σε περίπτωση που τα αποτελέσματα της εξέτασης αυτής δεν κριθούν ικανοποιητικά, τότε μπορεί να δοκιμαστεί η λήψη κυτταρολογικού υλικού με τη βοήθεια ενδοσκοπικά κατευθυνόμενης FNA. 
 

Ενδείξεις

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Αποφρακτικός ίκτερος εξωηπατικής αιτιολογίας.
Ηπατική εχινοκοκκίαση
Ηπατικό αιμαγγείωμα

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 
Οι πιθανές επιπλοκές της ηπατικής παρακέντησης είναι σπάνιες και αφορούν σε

Αιμοραγία,
Περιτονίτιδα,

 ΔιαγνωστικΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ

Μη διαγνωστικό υλικό (ανεπαρκές ή μη ικανοποιητικό)

   Το μη διαγνωστικό υλικό περιέχει πολύ λίγα ή και καθόλου καλά διατηρημένα κύτταρα, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατόν να τεθεί ασφαλής κυτταρολογική διάγνωση. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται επανάληψη της εξέτασης.

Στοιχεία κακοήθειας δεν παρατηρούνται

Η αρνητική κυτταρολογική διάγνωση είναι περισσότερο αξιόπιστη όταν συνοδεύεται από συγκεκριμένη διάγνωση, όπως για παράδειγμα «ηπατίτιδα». Ο κλινικός ιατρός πρέπει να συσχετίζει τα κυτταρολογικά ευρήματα με τα αντίστοιχα ευρήματα του απεικονιστικού ελέγχου και της κλινικής εξέτασης  Εξάλλου, μια αρνητική κυτταρολογική απάντηση δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το υπό παρακέντηση ογκίδιο είναι καλόηθες ή ότι εφόσον υπάρχουν ύποπτα κλινικά ή απεικονιστικά ευρήματα δεν επιβάλλεται ο ιστολογικός έλεγχος.

Παρουσία κυττάρων ύποπτων για κακοήθεια

Η διαγνωστική  κατηγορία κυτταρολογικών ευρημάτων που εγείρουν υπόνοια κακοήθειας χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που είναι μάλλον κακοήθεις, ωστόσο τα άτυπα κύτταρα είναι πολύ λίγα, κακοδιατηρημένα ή δυσδιάκριτα λόγω έντονης φλεγμονής ή νέκρωσης του υποστρώματος, με αποτέλεσμα η ασφαλής διάγνωση κακοήθειας να τίθεται εν αμφιβόλω.  Και εδώ επιβάλλεται ο ιστολογικός έλεγχος.

Θετικό για κακοήθη κύτταρα.

Η κυτταρολογική διάγνωση κακοήθειας πρέπει να συνοδεύεται από αδρή τυποποίηση του νεοπλάσματος . Πρέπει να γινεται διάκριση ανάμεσα σε πρωτοπαθή ή μεταστατική νόσο. Αναλόγως των λοιπών κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων, είναι πιθανόν να απαιτηθεί σε δεύτερο χρόνο η λήψη μικροβιοψίας.
 

Ακρίβεια – Αξιοπιστία

Η ακρίβεια της παρακέντησης ήπατος στη διάγνωση ακόμα και μικρού μεγέθους νεοπλασιών είναι σημαντική. Υπολογίζεται ότι η FNA παρουσιάζει διαγνωστική ευαισθησία 75-94%, διαγνωστική ειδικότητα 87-100% και ακρίβεια 90-93%.
Ψευδώς θετικές διαγνώσεις έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια σε περιπτώσεις αμαρτώματων των χοληφόρων και εστιακής οζώδους υπερπλασίας.

χρήσιμες πληροφορίες - κλινικο εργαστηριακη συσχετιση

Όταν το ηπατικό παρακέντημα αποτελείται εξολοκλήρου από φυσιολογικά ηπατικά κύτταρα και ο απεικονιστικός έλεγχος αναδεικνύει μια εστιακή ηπατική αλλοίωση, τότε η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει το ηπατικό αδένωμα, την εστιακή οζώδη υπερπλασία, την κίρρωση και την οζώδη μετατροπή του ήπατος.
Η FNA δεν μπορεί να κάνει ασφαλή διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων αλλοιώσεων, όπως το ηπατικό αδένωμα, η εστιακή οζώδης υπερπλασία και οι αναγεννητικές ηπατικές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν την κίρρωση
Η εστιακή οζώδης υπερπλασία οφείλεται σε τοπική αγγειοπάθεια. Εμφανίζεται συνήθως με τη μορφή μονήρους μάζας, σε γυναίκες 20-40 ετών. Η κεντρική ουλή της εξεργασίας είναι ευδιάκριτη σε απεικονιστικό έλεγχο. Η ακριβής διάγνωση απαιτεί συσχέτιση με τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα
Το ηπατοκυτταρικό αδένωμα είναι ένα σπάνιο νεόπλασμα το οποίο απαντά συνήθως σε γυναίκες μικρότερες των 30 ετών, με ιστορικό παρατεταμένης λήψης αντισυλληπτικών από το στόμα. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει το φυσιολογικό ήπαρ, την εστιακή οζώδη υπερπλασία, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα καλής διαφοροποίησης και την ηπατική κίρρωση (αναγεννητικοί όζοι). Η ακριβής διάγνωση απαιτεί συσχέτιση με τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα.
Η μικροβιολογική καλλιέργεια μέρους του παρακεντήματος βοηθά σημαντικά στην επιβεβαίωση της αρχικής κυτταρολογικής διάγνωσης. Το μπορεί να οφείλεται σε βακτήρια, μύκητες ή αμοιβάδες και παρατηρείται συχνότερα σε άτομα με ιστορικό ανιούσας χολαγγειίτιδας, ανοσοκαταστολής και εντερικής φλεγμονής αντίστοιχα
Η παρακέντηση εχινοκόκκου κύστης έχει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, δεδομένου ότι έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις πρόκλησης αναφυλακτικού shock. Οι απεικονιστικές μελέτες αναδεικνύουν μια μονήρη κύστη με υγρό πριεχόμενο. 
Οι αλλοιώσεις που προκαλούν διάφοροι τύποι ιογενούς ηπατίτιδας είναι περισσότερο ιστολογικές και όχι κυτταρολογικές, έτσι η FNA  δεν ενδείκνυται για τη διάγνωση των συγκεκριμένων παθήσεων.  Η ηπατίτιδα που οφείλεται σε προσβολή ανοσοκατασταλμένων ασθενών από τον ιό του έρπητα ή τον κυτταρομεγαλοιό, μπορεί σπάνια να διαγνωσθεί με τη βοήθεια της FNA.
Η παρακέντηση της μονήρους μη παρασιτικής κύστης αποδίδει συνήθως μη διαγνωστικό, αραιοκυτταρικό υλικό.
Η κίρρωση είναι πιθανόν να προκληθεί από αλκοολική ή από ιογενή ηπατίτιδα, αποτελεί δε σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Η FNA μπορεί να αποδώσει διαγνωστιό υλικό, ωστόσο προτιμάται η διαδερμική ηπατιική βιοψία ή ο συνδυασμός των δύο μεθόδων. Η ακριβής διάγνωση απαιτεί συσχέτιση με τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα.
Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί το 90% των πρωτοπαθών κακοήθων νεοπλασμάτων του ήπατος. Συνήθως απαντά σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, με ιστορικό κίρρωσης. Μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή μονήρους ή πολλαπλών εστιών ή ως διάχυτη εξεργασία. Επίπεδα ορού της α-εμβρυϊκής σφαιρίνης (AFP) μεγαλύτερα από 4000 αποτελούν σημαντική ένδειξη παρουσίας ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση του καλά διαφοροποιημένου ηπατοκυτταρικού καρκινώματος περιλαμβάνει την κίρρωση (αναγεννητικοί όζοι), το ηπατικό αδένωμα και την εστιακή οζώδη υπερπλασία. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση του μέτρια και του πτωχάδιαφοροποιημένου ηπατοκυτταρικού καρκινώματος περιλαμβάνει το χολαγγειοκαρκίνωμα και το μεταστατικό καρκίνωμα.Η δυσκολία μεγαλώνει ακόμη περισσότερο από το γεγονός ότι σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι δυνατόν να συνυπάρχουν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και το χολαγγειοκαρκίνωμα.
Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι σπανιότερο από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και δεν συσχετίζεται αιτιολογικά με την ηπατική κίρρωση. Αυξημένα επίπεδα ορού του CEA ή του CA 19-9 αποτελούν σημαντική ένδειξη παρουσίας χολαγγειοκαρκινώματος. Η διάγνωση μπορεί να κυτταρολογικά στο 60-70 % των περιπτώσεων. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και το μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα.
Το ηπατοβλάστωμα αποτελεί σπάνιο όγκο της παιδικής ηλικίας. Κυτταρολογικά, θέτει πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
Το αγγειοσάρκωμα αποτελεί λιγότερο από το 1% των πρωτοπαθών κακοήθων νεοπλασμάτων του ήπατος. Απαντά συνήθως σε ενήλικες, με ιστορικό κίρρωσης του ήπατος. Άλλοι επιβαρυντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η χρόνια επαγγελματική έκθεση σε PVC ή η λήψη Thorotrast για τη διενέργεια ακτινολογικής εξέτασης.  Η παρακέντηση του όγκου αυτού μπορεί να προκαλέσει σημαντική αιμορραγία.
Το επιθηλιοειδές αιμαγγειοενδοθηλίωμα είναι ένα σπάνιος όγκος του ήπατος με λιγότερο επιθετική κλινική συμπεριφορά σε σύγκριση με το αγγειοσάρκωμα. Η κυτταρολογική διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί με απόλυτη ασφάλεια.
Τα μεταστατικά νεοπλάσματα αποτελούν το συχνότερο εύρημα των ηπατικών παρακεντήσεων. Οι μεταστάσεις αφορούν συνήθως σε καρκινώματα από το μαστό, το παχύ έντερο, τον πνεύμονα, το πάγκρεας και το στομάχι. Επίσηςμπορεί να παρατηρηθούν νευροενδοκρινείς όγκοι, μικροκυταρικά καρκινώματα, πλακώδη καρκινώματα, μελανώματα, λεμφώματα και σαρκώματα.
Η FNA χρησιμοποιείται επίσης για τον προληπτικό έλεγχο τυχόν οξείας απόρριψης ηπατικού μοσχεύματος. Η μέθοδος δεν έχει αποδώσει όσον αφορά τη διάγνωση των αιτίων χρόνιας απόρριψης ηπατικού μοσχεύματος.