Η κυτταρολογική εξέταση αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο προεγχειρητικής εκτίμησης της βιολογικής συμπεριφοράς ενός ογκιδίου του μαστού. Τα αποτελέσματά της επηρεάζουν σημαντικά την μετέπειτα θεραπευτική παρέμβαση, μειώνοντας δραστικά τον αριθμό των ασθενών που υποβάλλονται τελικά σε χειρουργική επέμβαση.
Από το σύνολο των ογκιδίων του μαστού, μόνο ένα μικρό ποσοστό είναι κακοήθη, ωστόσο οι υπόλοιπες (πλην της κυτταρολογικής)  εξετάσεις που μπορούν να εφαρμοστούν για διαγνωστικούς σκοπούς (μαστογραφία, υπερηχογράφημα, ψηλάφηση), δεν μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν με ασφάλεια τις καλοήθεις από τις κακοήθεις μορφές.
Ο ρόλος της κυτταρολογικής εξέτασης στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση είναι καταρχήν να επιβεβαιώσει την πρωτοπαθή προέλευση της νόσου, να αποκλείσει τυχόν μεταστατική νόσο ή κάποια ειδική φλεγμονή και τέλος να προσδιορίσει τη βιολογική συμπεριφορά του υπό εξέταση ογκιδίου. Χρησιμοποιούμενη με τον κατάλληλο τρόπο, η κυτταρολογική εξέταση μπορεί να χρησιμεύσει στην διάκριση των αλλοιώσεων εκείνων  που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης – χειρουργικής εξαίρεσης και ιστολογικής εξέτασης και να μειώσει σημαντικά τις άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις.
 

Τρόποι δειγματοληψίας

 

Παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA)

Αποτελεί μία ευρύτατα διαδεδομένη μέθοδος λήψης κυτταρολογικού υλικού από το μαστό. Χρησιμοποιείται ευρέως για τη διαγνωστική προσέγγιση ψηλαφητών αλλοιώσεων, κύστεων και μη ψηλαφητών μαστογραφικά ανιχνεύσιμων αλλοιώσεων. Η κυτταρολογική διάγνωση μπορεί να τεθεί μέσα σε λίγα μόλις λεπτά, γεγονός τεράστιας σημασίας τόσο για την ασθενή όσο και για τον εντέλλοντα την κυτταρολογική εξέταση.
Συνήθως ο κλινικός ιατρός καλείται να επιλέξει μεταξύ κυτταρολογικής εξέτασης  (FNA) και ιστολογικής εξέτασης (λήψη μικροβιοψίας- Core Needle Biopsy- CNB). Σε σύγκριση με την FNA, η CNB θέτει τη διάγνωση σε μεγαλύτερο συγκριτικά ποσοστό περιπτώσεων, ωστόσο παρουσιάζει υψηλότερη  αρνητική προγνωστική αξία. Έχει εκτιμηθεί ότι ο συνδυασμός FNA και  CNB μπορεί να αποδώσει συγκριτικά καλύτερα διαγνωστικά αποτελέσματα, το δε κόστος και των δύο μεθόδων είναι σημαντικά  μικρότερο από αυτό μιας ανοιχτής χειρουργικής βιοψίας. Η CNB αποδίδει καλύτερα σε περιπτώσεις μη ψηλαφητών ογκιδίων, αλλοιώσεων με ινώδη ή κολλαγονώδη σύσταση, παρουσίας μικροεπασβεστώσεων ή όπου η αρχική παρακέντηση δια λεπτής βελόνης δεν κατέληξε σε σαφή διάγνωση. Τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των δύο αυτων μεθόδων (τεχνικών) αναφέρονται στoν πίνακα 1
 

Παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση (U/S)

Σε περίπτωση που η ύποπτη εξεργασία είναι σχετικά μικρή ή εντοπίζεται σε σχετικά μεγάλο βάθος ή εντοπίζεται ως τυχαίο εύρημα σε υπερηχογραφικό έλεγχο ρουτίνας, η παρακέντηση διευκολύνεται σημαντικά με την καθοδήγηση υπερήχων. Απαραίτητη προϋπόθεση επιτυχίας είναι η βέλτιστη συνεργασία κυτταρολόγου και εξειδικεύμενου σε παρακεντήσεις ακτινολόγου. 
 

Εξέταση εκκρίματος από τη θηλή του μαστού

Το έκκριμα λαμβάνεται μετά από ήπια μάλαξη του μαστού και στη συνέχεια επιστρώνεται σε αντικειμενοφόρους πλάκες.
 

Παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση (U/S) μέσω γαλακτογραφικού καθετήρα

 

Λήψη κυτταρολογικού δείγματος με τη χρήση ενδοπορικού καθετήρα

 

Εκπλυση των γαλακτοφόρων πόρων (ductal lavage)

Αποτελεί  ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, η οποία επιτρέπει τη συλλογή  κυττάρων από τους γαλακτοφόρους πόρους.
 

Αποτύπωμα του ογκιδίου στο χειρουργείο ή αποτύπωμα από εξωτερική πληγή στο δέρμα ή στη θηλή του μαστού

 
 
 
 
 

 
ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΨΙΑΣ
 

 

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ  (FNA)

Απλή διαδικασία που δεν απαιτεί τη χρήση αναισθητικού

Αδυναμία διάκρισης του in situ από το διηθητικό καρκίνωμα

Γρήγορη (δεν διαρκεί πάνω από 1 λεπτό)

Αδυναμία ακριβούς τυποποίησης των νεοπλασμάτων

Μπορεί να επαναληφθεί στην ίδια ή σε παρακείμενες βλάβες

Υψηλό ποσοστό ανεπαρκών δειγμάτων, σε περίπτωση που η παρακέντηση διενεργείται από άτομα με ανεπαρκή εμπειρία

Ελάχιστες ή και καθόλου επιπλοκές

 

Απάντηση δίνεται μέσα σε λίγα λεπτά

 

Είναι εφικτή η άμεση συσχέτιση με τα απεικονιστικά ευρήματα

 

Είναι εφικτή η παρακέντηση εν τω βάθει βλαβών με την καθοδήγηση υπερήχων

 

Είναι εφικτή η εφαρμογή ειδικών διαγνωστικών τεχνικών (έλεγχος ορμονικών υποδοχέων και εξετάσεις ανοσοκυτταροχημείας)

 

Είναι εφικτή η προεγχειρητική παρακέντηση του φρουρού
λεμφαδένα

 

 

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

ΛΗΨΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΨΙΑΣ
(CORE NEEDLE BIOPSY)

Δυνατότητα διάκρισης του in situ από το διηθητικό καρκίνωμα

Πιο χρονοβόρος διαδικασία

Δυνατότητα ακριβούς τυποποίησης των νεοπλασμάτων

Απαιτεί τοπική αναισθησία

Δυνατότητα ανίχνευσης έκφρασης Her-2

Δυσκολία λήψης υλικού από βλάβες κοντά στο θωρακικό τοίχωμα

 

Η απάντηση δίνεται μετά από αρκετές ημέρες

 

Παρουσιάζει σημαντικότερες επιπλοκές (αιμορραγία, πνευμοθώρακα, κλπ)

 

Δεν γίνεται καλά ανεκτή για πολλαπλές βλάβες

 

Ενδείξεις

 

  Η επιβεβαίωση της κακοήθειας μιας ύποπτης αλλοίωσης
Η επιβεβαίωση της υποτροπής ενός καρκίνου που αντιμετωπίστηκε στο παρελθόν
Η επιβεβαίωση της καλοήθειας μιας κύστηςή άλλης διόγκωσης (π.χ. ινοαδένωμα) που εντοπίστηκε συμπτωματικά
 
Η επιβεβαίωση της μεταστατικής επέκτασης ενός καρκινώματος του μαστού σε παρακείμενους λεμφαδένες

 

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 
   Απόλυτες αντενδείξεις διενέργειας παρακέντησης δεν υπάρχουν. Πιθανές διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος απαιτούν ρύθμιση πριν την παρακέντηση ή την λήψη μικροβιοψίας προκειμένου να αποφευχθεί τυχόν μαζική αιμορραγία. 
 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Παρότι οι επιπλοκές της FNA είναι σπάνιες, ωστόσο έχουν αναφερθεί στο παρελθόν περιπτώσεις πρόκλησης αιματώματος, οξείας μαστίτιδας και πνευμοθώρακα.
Η πιθανότητα καρκινικής διασποράς μέσω της βελόνης πρέπει να θεωρείται αμελητέα, εφόσον χρησιμοποιούνται βελόνες μικρού διαμετρήματος.
Σπανιότατα μπορεί να προκληθεί έμφρακτο της βλάβης (συνήθως πρόκειται για ινοαδένωμα) με αποτέλεσμα τη δυσχερή επιβεβαίωση της αρχικής κυτταρολογικής διάγνωσης στον μεταγενέστερο ιστολογικό έλεγχο.

 
 

Διαγνωστικεσ κατηγοριεσ – κλινικη ερμηνεια

 

Μη διαγνωστικό υλικό (ανεπαρκές ή μη ικανοποιητικό)

 Το μη διαγνωστικό υλικό περιέχει πολύ λίγα ή και καθόλου καλά διατηρημένα κύτταρα, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατόν να τεθεί ασφαλής κυτταρολογική διάγνωση. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται επανάληψη της εξέτασης.

Καλοήθης αλλοίωση. Στοιχεία κακοήθειας δεν παρατηρήθηκαν

Η αρνητική κυτταρολογική διάγνωση είναι περισσότερο αξιόπιστη όταν συνοδεύεται από συγκεκριμένη διάγνωση, όπως για παράδειγμα «ινοαδένωμα». Ο κλινικός ιατρός πρέπει να συσχετίζει τα κυτταρολογικά ευρήματα με τα αντίστοιχα ευρήματα της μαστογραφίας και της κλινικής εξέτασης  Εξάλλου, μια αρνητική κυτταρολογική απάντηση δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το υπό παρακέντηση ογκίδιο είναι καλόηθες ή ότι εφόσον υπάρχουν ύποπτα κλινικά ή μαστογραφικά ευρήματα δεν επιβάλλεται η λήψη βιοψίας για τον αποκλεισμό τυχόν κακοήθειας.

Παρουσία άτυπων κυττάρων τα οποία δεν θέτουν υπόνοια κακοήθειας

Η διαγνωστική κατηγορία των άτυπων κυτταρολογικών ευρημάτων χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που παρουσιάζουν μικρή πιθανότητα κακοήθειας, ωστόσο απαιτούν ιστολογικό έλεγχο.

Παρουσία κυττάρων ύποπτων για κακοήθεια

Η διαγνωστική  κατηγορία κυτταρολογικών ευρημάτων που εγείρουν υπόνοια κακοήθειας χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που είναι μάλλον κακοήθεις, ωστόσο τα άτυπα κύτταρα είναι πολύ λίγα, κακοδιατηρημένα ή δυσδιάκριτα λόγω έντονης φλεγμονής ή νέκρωσης του υποστρώματος, με αποτέλεσμα η ασφαλής διάγνωση κακοήθειας να τίθεται εν αμφιβόλω. Και εδώ είναι απαραίτητος ο ιστολογικός έλεγχος της υπό διερεύνηση εξεργασίας. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται η διεγχειρητική επιβεβαίωση της κυτταρολογικής διάγνωσης με ταχεία βιοψία, ωστόσο μερικοί χειρουργοί προχωρούν κατευθείαν σε μαστεκτομή ή ευρεία τοπική εκτομή. Ο κυτταρολόγος δεν πρέπει να χαρακτηρίζει ως «θετική για κακοήθεια» καμία αλλοίωση για την οποία δεν είναι απολύτως σίγουρος και εάν διατηρεί την οποιαδήποτε επιφύλαξη, καλό είναι να χρησιμοποιεί τη διαγνωστική κατηγορία «ύποπτη για κακοήθεια».

Θετικό για κακοήθη κύτταρα

Στην διαγνωστική αυτή κατηγορία εντάσσονται όλα τα νεοπλάσματα που μπορούν να παρουσιαστούν στο μαστό. Η κυτταρολογική εξέταση μπορεί, πέρα από το να θέσει τη διάγνωση κακοήθειας, να προσδιορίσει τον αδρό ιστολογικό τύπο του νεοπλάσματος (επιθηλιακό, μεσεγχυματογενές, λέμφωμα), καθώς και το βαθμό απόκρισής του σε διάφορους υποδοχείς και προγνωστικούς δείκτες.   
 
 
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗ  ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΥΠΟΠΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
 

FNA ψηλαφητής μάζας  στο μαστό

Υποκυτταρικό υλικό

Παρουσία άτυπων κυττάρων

βιοψία

Λήψη μικροβιοψίας και μαστογραφία

Άνευ παθολογικών ευρημάτων

Ύποπτα ευρήματα

παρακολούθηση

Επανάληψη παρακέντησης ή βιοψία

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Ακρίβεια – Αξιοπιστία

 
< >Η διαγνωστική ακρίβεια της παρακέντησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ικανότητα του ιατρού που την εκτελεί. Η διαγνωστική ακρίβεια της παρακέντησης αλλοιώσεων του μαστού με και χωρίς υπερηχογραφική καθοδήγηση δε διαφέρει σημαντικά.
Η διαγνωστική ευαισθησία της παρακέντησης ποικίλει από 65% έως 98% και η διαγνωστική ειδικότητα από 34% έως 100%.
Η πιθανότητα ψευδώς θετικής απάντησης είναι εξαιρετικά μικρή και ποικίλει από 0,1 % έως 2%. Αντίθετα οι ψευδώς ύποπτες απαντήσεις μπορεί να φτάσουν ακόμη και το 13%.
Η πιθανότητα ψευδώς αρνητικής απάντησης αυξάνει όσο μικρότερη εμπειρία έχει ο ιατρός στη διενέργεια παρακεντήσεων και στην αξιολόγηση των κυτταρολογικών ευρημάτων.
Η κυτταρολογική εκκρίματος μαστού παρουσιάζει επάρκεια υλικού 76%, διαγνωστική ευαισθησία 52,9% και διαγνωστική ειδικότητα 89,3%.
Η ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης εκκρίματος μαστού για τη διάγνωση κακοήθειας κυμαίνεται από 41% έως 60%.
Η χρήση ενδοπορικού καθετήρα για τη λήψη κυτταρολογικού δείγματος παρουσιάζει επάρκεια υλικού 96,6%, διαγνωστική ευαισθησία 92,3% και διαγνωστική ειδικότητα 93,9%.
Η παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση μέσω γαλακτογραφικού καθετήρα παρουσιάζει διαγνωστική ακρίβεια 50%, δηλαδή διπλάσια της απλής κυτταρολογικής εξέτασης του εκκρίματος θηλής.

χρήσιμες πληροφορίες - κλινικο εργαστηριακη συσχετιση
 
< >Η αναρρόφηση του περιεχομένου των κύστεων αποτελεί αυτή καθαυτή μια θεραπευτική πράξη. Έχει αποδειχτεί ότι μόνο το 2% των κύστεων αφορούν σε κυστικοποιημένα κακοήθη νεοπλάσματα
Η κυτταρολογική εξέταση του εκκρίματος του μαστού δεν αποδίδει ως προληπτική εξέταση ρουτίνας για την ανίχνευση καρκίνου του μαστού, γιατί έκκριμα μπορεί να ληφθεί μόνο από το 7-14% των γυναικών, που δεν βρίσκονται σε περίοδο κύησης ή γαλουχίας.
Το έκκριμα από τη θηλή του μαστού σε γυναίκα η οποία δεν είναι έγκυος και δεν βρίσκεται σε περίοδο γαλουχίας, συνιστά παθολογικό εύρημα. Το έκκριμα μπορεί να είναι γαλακτώδες, ορώδες, πυώδες ή αιματηρό. Η πιθανότητα παρουσίας καρκίνου είναι 4% όταν το έκκριμα είναι αιματηρό, 0,8% όταν είναι πυώδες, 0,2% όταν είναι ορώδες και μόλις 0,1% όταν είναι γαλακτώδες. Μπορεί να οφείλεται σε θηλώδες νεόπλασμα ή σε ορμονική διαταραχή.
Είναι γνωστό ότι οι περισσότερες περιπτώσεις ενδοπορικού θηλώματος συνοδεύονται από έκκριμα, το οποίο μπορεί να είναι ή να μην είναι αιματηρό.
Η διάκριση ανάμεσα σε ένα θήλωμα και ένα θηλώδες καρκίνωμα είναι μάλλον αδύνατη με αμιγώς κυτταρολογικά κριτήρια και ο όρος που προτιμάται είναι «θηλώδες νεόπλασμα».
Ρήση από τη θηλή παρατηρείται στο 3 - 7% των γυναικών που παρουσιάζουν μια ύποπτη αλλοίωση στο μαστό και αποτελεί το τρίτο συχνότερο σύμπτωμα (μετά την ψηλαφητή κλινικά αλλοίωση και τη μαστοδυνία) καρκίνου του μαστού. Mονόπλευρη ρήση της θηλής έχει περισσότερες συγκριτικά πιθανότητες να οφείλεται σε κακοήθεια.
Πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι παρότι οι περισσότεροι καρκίνοι του μαστού δεν συνοδεύονται από ρήση της θηλής, το 2% από αυτούς διαγιγνώσκεται με αυτή την απλή κυτταρολογική εξέταση και από καμία άλλη.
Η διάγνωση καλοήθους εξεργασίας απαλλάσσει τον ασθενή από μια περιττή χειρουργική βιοψία, η δε διάγνωση πιθανής κακοήθειας επιτρέπει τον γρήγορο σχεδιασμό του ανά περίπτωση ενδεδειγμένου θεραπευτικού- χειρουργικού πλάνου.
Ο χειρουργός πρέπει να περιλαμβάνει, για προληπτικούς λόγους, την περιοχή διέλευσης της βελόνης εντός των ορίων της χειρουργικής εκτομής που θα ακολουθήσει σε περίπτωση διάγνωσης κακοήθειας.
Οι ινοκυστικές αλλοιώσεις με έντονη επιθηλιακή υπερπλασία μπορεί να παρουσιάζουν κυτταρολογική εικόνα παρόμοια με αυτή του καρκινώματος in situ και η διάκριση από αυτό μπορεί να γίνει σε μερικές περιπτώσεις μόνο με ιστολογικά κριτήρια.
Κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας, μπορεί να παρατηρηθεί υπερπλασία των πόρων ή και σχηματισμόςογκιδίου (γαλακτοφόρο αδένωμα) το οποίο είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί κλινικά από καρκίνωμα. Στην περίπτωση αυτή, η παρακέντηση και η κυτταρολογική εξέταση μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη.
Η λιπονέκρωση μπορεί να μιμείται κλινικά και μαστογραφικά ένα καρκίνωμα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης ή τραυματισμού στο μαστό.
Το υποθηλαίο απόστημα μπορεί να προκαλέσει το σχηματισμό αντιδραστικής ίνωσης και κλινικά υποδύεται καρκίνωμα (σκληρή μάζα).
Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης είναι πολύ χρήσιμη στη διάγνωση αλλοιώσεων του ανδρικού μαστού.
Οι φυλλοειδείς όγκοι μπορούν να διαγνωσθούν κυτταρολογικά, αλλά δεν είναι εφικτό να καθοριστεί η βιολογική τους συμπεριφορά.
Σε περίπτωση έντονης ίνωσης, είναι πιθανή η λήψη ανεπαρκούς κυτταρολογικού υλικού μετά από επανειλημμένες παρακεντήσεις της υπό εξέταση βλάβης.Στην περίπτωση αυτή θεωρείται απαραίτητος ο ιστολογικός έλεγχος.
Η διάγνωσή του διηθητικού λοβιακού καρκινωματος σε κυτταρολογικό υλικό είναι αρκετά δύσκολη γιατί το υλικό είναι αραιοκυτταρικό και δεν υπάρχει εκσεσημμασμένη ατυπία των κυττάρων.
Το μυελοειδές καρκίνωμα είναι περίγραπτος όγκος και υπάρχει κίνδυνος να εκτιμηθεί κλινικά ως ινοαδένωμα. Επίσης μπορεί να κυστικοποιηθεί λόγω νέκρωσης και αιμορραγίας. Πολλές φορές η διάκριση ανάμεσα σε ένα μυελοειδές και ένα πτωχά διαφοροποιημένο πορογενές αδενοκαρκίνωμα δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο ιστολογικά. Η διάκριση αυτή θεωρείται σημαντική γιατίοι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση από εκείνες που πάσχουν από πορογενές αδενοκαρκίνωμα.
Η κυτταρολογική διάκριση ανάμεσα σε ένα βλεννώδες καρκίνωμα και σε ένα αδενοκαρκίνωμα με εστιακή βλεννώδη διαφοροποίηση δεν είναι εφικτή.
Στο σωληνώδες καρκίνωμα, λόγω της μικρής κυτταρικής ατυπίας, η διαγνωστική ευαισθησία της FNA είναι μόλις 50% και η άμεση διάγνωση κακοήθειας επιτυγχάνεται μόνο στο 42% των περιπτώσεων.
κυτταρολογική εξέταση δεν μπορεί να διακρίνει ανάμεσα σε ένα διηθητικό και ένα in situ πορογενές αδενοκαρκίνωμα. Συνήθως όμως το in situ καρκίνωμα δεν είναι ψηλαφητό. Επίσης η κυτταρολογική εξέταση δεν μπορεί να αναγνωρίσει την πιθανή καρκινική διήθηση αιμοφόρων αγγείων και λεμφαγγείων.