ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H αλματώδης εξέλιξη της ιατρικής ε πιστήμης και της τεχνολογίας τα τελευ ταία 30 χρόνια, καθώς και η αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας σε όλες τις ανα πτυγμένες χώρες, είχαν σαν αποτέλε σμα την ανακάλυψη και εφαρμογή τα χύτερων διαγνωστικών μέσων και απο τελεσματικότερων θεραπευτικών μεθό δων.
Αρκετά προωθημένοι θεωρούνται στις μέρες μας οι τομείς, τόσο της πρόληψης ορισμένων κακοήθων νεοπλασιών, όσο και της παροχής ουσιαστικής βοήθειας στον καρκινοπαθή. Η αποτελεσματικό τητα της πρόληψης και της θεραπείας προϋποθέτουν βεβαίως, εκτός των άλ λων, ταχείες και ακριβείς διαγνωστικές μεθόδους. Εξαιρετικά ταχεία αλλά και αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης έχει απο δειχθεί η κυτταρολογική εξέταση υλικού παρακεντήσεων διαφόρων ψηλαφητών και εν τω βάθει οργάνων. Η μέθοδος αυ τή εφαρμόζεται ευρύτατα τα τελευταία 35 χρόνια σε κυτταρολογικά εργαστήρια τόσο στην Ευρώπη όσο και στις Ηνωμέ νες Πολιτείες και τα αποτελέσματά της κρίνονται ιδιαίτερα ικανοποιητικά1.
Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται από παρακέντηση (Fine Needle Aspiration CytologyFNAC), πρω τοαναφέρθηκε ως μέθοδος διαγνωστι κής προσέγγισης σε όγκους της τραχη λικής  χώρας,  από τον  Kun  το 18472.  Ωστόσο η τεχνική δεν έλαβε τότε τη δέου σα προσοχή. Στη συνέχεια, ο Hirschfeld3, δημοσίευσε το 1919 εκτεταμένη μελέτη υλικού παρακεντήσεων διαφόρων νεο πλασματικών επεξεργασιών. Σχεδόν συγχρόνως με αυτόν, ο Guthrie4, χει ρουργός και παθολογοανατόμος του Νοσοκομείου Johns Hopkins της Βαλτι μόρης, ανακοίνωσε τα αποτελέσματα διαγνωστικής παρακέντησης λεμφαδέ νων σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Το 1930 δοκιμάστηκε από το Memorial Sloan Ket tering η λήψη βιοπτικού υλικού με πα ρακέντηση διά χονδρής βελόνης. 5 Το πάχος της βελόνας οδηγούσε συχνά σε επιπλοκές, με σπουδαιότερη από αυτές τη διασπορά των καρκινικών κυττάρων στους γειτονικούς υγιείς ιστούς. Ένα χρόνο αργότερα ο Manheim, στο Βερολί νο το 1931, εισήγαγε ειδική βελόνη πα ρακεντήσεων, διαμέτρου 1 mm και δη μοσίευσε τα πορίσματα μελέτης 43 πε ριπτώσεων συμπαγών όγκων ισάριθμων ασθενών στους οποίους εφάρμοσε ο ί διος προσωπικά τη μέθοδο6.  Θεωρείται δε γιʹ αυτό πρωτοπόρος της ευρωπαϊκής σχολής των παρακεντήσεων. Την ίδια περίπου εποχή  δεκαετία του ʹ30  παρόμοιες μελέτες είδαν το φως της δη μοσιότητας στην Αμερική από τους Stewart και Coley7, 8.
Στη συνέχεια, οι Soderstrom, Franzen και Zajicek στη Σουηδία, ο  Lopez Cardozo στην Ολλανδία, οι Frable, Kline, Καminsky και Linsk στις Ηνωμένες Πο λιτείες καθώς και πλήθος άλλων αξιό λογων ερευνητών τελειοποίησαν την τεχνική και τις ειδικές χρώσεις και δια τύπωσαν με τρόπο λεπτομερή και ακρι βή τα διαγνωστικά κριτήρια που είναι εξαιρετικά πολύτιμα για τον σύγχρονο μελετητή του υλικού παρακεντήσεων.
Έκτοτε η παρακέντηση διά λεπτής βε λόνης προσπελάσιμων ανατομικών διο γκώσεων έχει καταστεί πλήρως αποδε κτή, λόγω του μικρού οικονομικού της κόστους, της ασφάλειας αλλά και της υψηλής αξιοπιστίας της9.
Σήμερα μια απλή παρακέντηση μπο ρεί άμεσα να λύσει το διαγνωστικό πρό βλημα και να βεβαιώσει για την πιθανή καλοήθεια μιας υπό διερεύνηση διόγκω σης. Η ανοιχτή βιοψία, μέθοδος ευρύτα τα διαδεδομένη κατά το παρελθόν, α ντενδείκνυται πλέον σε αρκετές περι πτώσεις πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς νεοπλάσματος, λόγω του ότι μπορεί να δυσχεράνει την χειρουργική επέμβαση που θα ακολουθήσει σε δεύτερο χρόνο, ή ακόμα και να αυξήσει το ποσοστό τοπι κής υποτροπής λόγω διασποράς των καρκινικών κυττάρων στους γειτονικούς υγιείς ιστους10.
Αντίθετα η FNA δεν προκαλεί αντί στοιχη καρκινική διασπορά, λόγω της μικρής διατομής της χρησιμοποιούμενης βελόνας11. Επιπλέον η FNA δεν αφήνει ουλές που θα δυσκολέψουν μια μελλο ντική χειρουργική επέμβαση.
Η άριστη συνεργασία του κλινικού ια τρού με τον κυτταρολόγο είναι απαραί τητη για την επιτυχία της FNA. Οποια δήποτε κλινική πληροφορία μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη και να κα τευθύνει τη κυτταρολογική διαφοροδια γνωστική προσέγγιση προς τη σωστή κατεύθυνση. Οποιοσδήποτε ασθενής  με  μονήρη παθολογική ανατομική διόγκω ση δικαιούται στις μέρες μας να έχει, πριν    τη    χειρουργική    επέμβαση,  μια
«πρώτη εικόνα» για το είδος της πάθη σής του. Ο κλινικός ιατρός μπορεί έτσι να τροποποιήσει το είδος της θεραπευ τικής του παρέμβασης12. Όσο ευρύτερη καθίσταται η χρήση της παρακέντησης διά λεπτής βελόνης, τόσο μειώνεται ο αριθμός των άσκοπων χειρουργικών ε πεμβάσεων, με άμεσο οικονομικό και κοινωνικό όφελος13.
ΌΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ FNAC ΚΛΙΝΙ ΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ
Με την FNAC μπορούν να ελεγχθούν ψηλαφητές αλλοιώσεις όπως αλλοιώ σεις μαστού, λεμφαδένες, ογκόμορφες ή εξελκωμένες δερματικές βλάβες, διο γκώσεις σιελογόνων αδένων, διογκώσεις οστών και μαλακών μορίων, βλάβες βλεννογόνων στόματος και χειλέων, βλάβες οφθαλμικού κόγχου και διογκώ σεις θυρεοειδούς αδένα. Με την καθο δήγηση αξονικού τομογράφου ή υπερη χογραφίας, μπορούν να ελεγχθούν κυτ ταρολογικά βλάβες πνεύμονα, μεσοθω ρακίου, ήπατος, παγκρέατος, νεφρών, επινεφριδίων, εν τω βάθει λεμφαδένων, όγκων οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και  εν τω βάθει όζοι θυρεοειδούς.
Η μέθοδος δεν ανταγωνίζεται την ι στολογική εξέταση, ούτε επιζητά να την υποκαταστήσει όπου αυτή είναι ενδει κνυόμενη. Υπάρχουν αρκετές διαγνω στικές και προγνωστικές παράμετροι που ικανοποιούνται μόνο με την εξέτα ση ιστοτεμαχιδίου. Αυτές αφορούν:

Περιπτώσεις στις οποίες η δομή του νεοπλασματικού ιστού έχει πρωτεύοντα ρόλο στη διάγνωση.
Περιπτώσεις στις οποίες καθοριστικός είναι  ο  τρόπος  και  το  βάθος  διήθησης των ιστών καθώς και ο έλεγχος των ο ρίων της βλάβης.

Όταν είναι απαραίτητος ο καθορισμός ιστολογικού βαθμού διαφοροποίησης πριν την εφαρμογή οποιασδήποτε θε ραπείας και
Περιπτώσεις όπου η μελέτη των κυτ ταρικών μόνο χαρακτήρων δεν επιτρέ πει την ασφαλή διάγνωση, τόσο ως προς την κακοήθεια ή μη των παρατηρούμε νων στοιχείων όσο και ως προς την προ έλευση αυτών.

Οι ενδείξεις εφαρμογής της κυτταρο λογικής διάγνωσης στην κλινική πράξη φαίνεται να ποικίλουν ανάλογα με το προς εξέταση όργανο. Στην περίπτωση ψηλαφητού ογκιδίου μαστού η ανώδυνη λήψη υλικού και η προσφερόμενη τα χεία και αξιόπιστη διάγνωση προστίθε ται στην κλινική εξέταση και τον μα στογραφικό έλεγχο που οπωσδήποτε προηγούνται οποιουδήποτε θεραπευτι κού χειρισμού, δεδομένου ότι δεν είναι πρακτικά δυνατό ούτε δεοντολογικά ορ θό να οδηγούνται στο χειρουργείο όλες οι περιπτώσεις ψηλαφητής βλάβης του μαστού.
Αξίζει εδώ να σημειωθεί ότι ενώ κάθε μία ξεχωριστά από τις προαναφερόμε νες διαγνωστικές προσεγγίσεις (κλινική εξέταση και μαστογραφία) δεν υπερβαί νουν σε αξιοπιστία ποσοστό 70% έως  89% σύμφωνα με διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα14, και τις τρεις μαζί, συμπερι λαμβανομένης και της κυτταρολογικής εξέτασης, επιτυγχάνουν ποσοστό 99% ορθής προεγχειρητικής διάγνωσης15. Έτσι διευκολύνεται σημαντικά ο κλινι κός προγραμματισμός και οι προτεραιό τητες νοσηλείας, αποσυμφορείται το χειρουργείο, προετοιμάζεται ψυχολογι κά  η  ασθενής  και  τέλος προγραμματίζονται και ενδεχομένως επιταχύνονται άλλες κλινικοεργαστηριακές εξετάσεις. Εξ άλλου σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού, τόσο πρωτοπαθούς όσο και με ταστατικού, η δυνατότητα ποσοτικής και ποιοτικής ανίχνευσης ορμονοϋποδοχέων που επιτυγχάνεται με τις σύγχρονες α νοσοκυτταροχημικές μεθόδους (και με ελάχιστο αριθμό κυττάρων, σε σχέση με τη βιοχημική μέθοδο), επιτρέπουν την άμεση έναρξη ορμονοθεραπείας όπου αυτή ενδείκνυται16,17. Το κόστος και σε αυτή την περίπτωση παραμένει χαμηλό, ενώ η ταχύτητα των αποτελεσμάτων (σε δύο ώρες) αποτελεί σημαντικό   παράγοντα ευχέρειας στην κλινική πράξη.
Άλλη εξίσου σημαντική παράμετρος χρησιμότητας της μεθόδου αποτελεί η δυνατότητα παροχής πληροφοριών σχε τικά με την πρόγνωση της εκάστοτε νε οπλασίας, ανάλογα με το ποσό του πυ ρηνικού DNA (ποσοστό  ευπλοειδικών και ανευπλοειδικών κυττάρων του ό γκου) που επιτυγχάνεται με τα σύγχρο να μηχανήματα κυτταρομετρίας (flow and image cytometry) 18,19.
Τέλος ο έλεγχος τυχόν υποτροπών με τά χειρουργική θεραπεία ή ακτινοθερα πεία απαλλάσσει την ασθενή από ά σκοπη ταλαιπωρία, ενώ το κέρδος χρό νου είναι σημαντικότατο, δεδομένου ότι η κυτταρολογική διάγνωση τόσο για λό γους τεχνικούς όσο και μεθοδολογικούς επιτυγχάνεται σε διάστημα το πολύ μι σής ώρας.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ FNA ΣΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
H παρακέντηση θυρεοειδούς άρχισε να εφαρμόζεται στη σημερινή της μορ φή, στις Σκανδιναυικές χώρες στη δεκα ετία του 195020. Σήμερα αποτελεί μια διαγνωστική μέθοδο πρώτης γραμμής λόγω  της  μεγάλης  αποτελεσματικότητάς της στην προεγχειρητική διάγνωση μονήρων όζων του θυρεοειδούς21. Οι κύ ριες ενδείξεις για τη διενέργειά της εί ναι:

Διάγνωση διάχυτης μη τοξικής βρογ χοκήλης.
Διάγνωση μονήρους ή προέχοντος ό ζου του θυρεοειδούς.
Επιβεβαίωση μιας κλινικώς εμφανούς κακοήθειας του θυρεοειδούς.
Λήψη υλικού για ειδικές εργαστηρια κές εξετάσεις προσδιορισμού ειδικών προγνωστικών παραμέτρων.

Ο μονήρης όζος του θυρεοειδούς απο τελεί τη συχνότερη ένδειξη για διενέρ γεια παρακέντησης, μια που περίπου το 4% του πληθυσμού της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής θα αναπτύξει έναν τέτοιο όζο κατά τη διάρκεια της ζωής του. Από το σύνολο των μονήρων όζων, μόνο το 5% είναι κακοήθεις, ωστόσο το σύνολο των κλινικών και παρακλινικών εξετάσεων (πλην της κυτταρολογικής) που μπορούν να εφαρμοστούν για δια γνωστικούς λόγους, δεν μπορούν με ασφάλεια να διαφοροδιαγνώσουν τις κακοήθεις από της καλοήθεις μορφές όζων22, 23.
Αντίθετα η κυτταρολογική  εξέταση του παρακεντήματος δια λεπτής βελό νης (Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC), μπορεί να δώσει πολύ καλύτερα διαγνωστικά αποτελέσματα. Έτσι η FNAC μπορεί να διαγνώσει με βεβαιό τητα την καλοήθη φύση του 65% περί που των όζων του θυρεοειδούς24. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείω ση των χειρουργικών επεμβάσεων του θυρεοειδούς, με εμφανή οικονομικά και κοινωνικά οφέλη.
Προκειμένου να μειωθεί ο  αριθμός των διενεργούμενων επεμβάσεων στο θυρεοειδή,  απαιτείται  ακόμη  καλύτερη συνεργασία μεταξύ κυτταρολόγου και κλινικού γιατρού25. Τα καλύτερα αποτε λέσματα προκύπτουν όταν ο πεπειρα μένος κυτταρολόγος διενεργεί ο ίδιος  την παρακέντηση, ελέγχει άμεσα την επάρκεια του υλικού και τροποποιεί την τεχνική της παρακέντησης ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς. Σε περίπτωση που η παρακέντηση απαιτεί την χρήση υπερήχων, το υλικό πρέπει να επιστρώνεται από εξειδικευμένο προ σωπικό και να μεταφέρεται το συντομό τερο δυνατόν στο κυτταρολογικό εργα στήριο, προκειμένου να τεθεί η διάγνω ση26.
Η FNAC αποτελεί μια μάλλον απλή, ελάχιστα τραυματική ιατρική πράξη. Η χρήση υπερήχων για την καλύτερη κα τεύθυνση της παρακέντησης είναι συ χνά χρήσιμη και μπορεί να αποδειχτεί απαραίτητη σε περίπτωση μικρών όζων με εν τω βάθει εντόπιση ή όζων με δύ σκολη προσέγγιση λόγω της ανατομικής τους θέσης27.
Σε περιπτώσεις διάχυτης μη τοξικής βρογχοκήλης, η FNAC μπορεί να δια κρίνει με ακρίβεια μεταξύ οζώδους υ περπλασίας και αυτοάνοσης θυρεοειδί τιδας. Η χρήση της FNAC δίνει καλύτε ρα αποτελέσματα από τον έλεγχο αντι θυρεοειδικών αντισωμάτων, δεδομένου ότι μόνο το 6080% των πασχόντων από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα θα δώσουν θε τικό τίτλο αντιθυρεοειδικών αντισωμά των, ενώ παράλληλα 1015% των ατό μων που δίνουν θετικό τίτλο αντιθυρεο ειδικών αντισωμάτων έχει διαπιστωθεί ότι μπορεί να μην πάσχουν τελικά από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Παρότι οι άλ λες υπάρχουσες μορφές θυρεοειδίτιδας (De Quervain, λοιμώδης) μπορούν να αναγνωριστούν σχετικά εύκολα από την κλινική εξέταση,  η λήψη υλικού με   παρακέντηση για κυτταρολογική εξέταση δίνει την δυνατότητα πλήρους τεκμηρί ωσης της διάγνωσης μέσω ακόμα και μικροβιολογικών, εάν χρειαστεί, εξετά σεων28,29.
Το κύριο μειονέκτημα της FNAC αφο ρά την αδυναμία της να διακρίνει μετα ξύ θυλακιώδους αδενώματος και καρκι νώματος, δεδομένου ότι η διάγνωση μπορεί με ασφάλεια να τεθεί μόνο με παθολογοανατομικά κριτήρια, όπως τη διήθηση της κάψας ή των αγγείων του θυρεοειδούς. Παρότι η ασφαλής διάκρι ση ανάμεσα σε θυλακιώδες καρκίνωμα και αδένωμα δεν είναι εφικτή με κυττα ρολογικά κριτήρια, ο έμπειρος κυτταρο λόγος μπορεί να προσφέρει μια πρώτη εκτίμηση σχετικά με την δυνητική κα κοήθεια της αλλοίωσης, στηριζόμενος  σε ορισμένα κυτταρολογικά κριτή ρια30,31,32, 33,34,35. Η ηλικία και το φύλο του ασθενούς όπως επίσης και το μέγεθος του όζου πρέπει να ληφθούν υπόψη.
Η FNAC έχει επίσης μεγάλη κλινική αξία για την διερεύνηση όζων θυρεοει δούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της παιδικής ηλικίας36,37. Τέλος πρέ πει να έχουμε υπόψη μας ότι η FNAC πρέπει να συνδυάζεται κατά το δυνατόν και επί κλινικής ενδείξεως με χρήση υ περήχων, scanning θυρεοειδούς και έ λεγχο αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ FNAC ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥ ΝΗΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗΣ ΔΙΟΓΚΩΣΗΣ
Ασθενείς ελεύθεροι ιστορικού με επι μένουσα ανώδυνη λεμφαδενική διόγκω ση, αφού υποβληθούν σε σειρά παρα κλινικών εξετάσεων, σε μεγάλο ποσο στό καταλήγουν στη βιοψία. Είναι ση μαντική η αποφυγή ταλαιπωρίας καθώς και το χρονικό κέρδος για τους ασθενείς εκείνους στους οποίους η πρώτη διά γνωση  επιτυγχάνεται  με  την  κυτταρολογική εξέταση. Το ποσοστό των ασθε νών αυτών δεν είναι καθόλου ευκατα φρόνητο (σε 73% έως 92% των περιπτώ σεων τίθεται ακριβής διάγνωση με την παρακέντηση) 38.
Έτσι ο προγραμματισμός των απαραι τήτων εξετάσεων και ιατρικών χειρι σμών περιορίζεται μέσα σε πολύ συγκε κριμένα πλαίσια με αποτέλεσμα τη συ ντόμευση του χρόνου νοσηλείας και τη μείωση του κόστους του εργαστηριακού ελέγχου.
Εξ άλλου σε ογκολογικά κέντρα ο έ λεγχος λεμφαδενικών μεταστάσεων αποτελεί καθημερινή ρουτίνα η οποία δύσκολα αντιμετωπίζεται με τον βιοπτι κό και μόνον έλεγχο λόγω του μεγάλου αριθμού των περιστατικών.
Συνοψίζοντας η διά βελόνης κυτταρο λογική εξέταση λεμφαδένων αποβαίνει χρήσιμη στις εξής περιπτώσεις:

Στη διάγνωση μη ειδικής λεμφαδενί τιδας.
Στη διάγνωση κοκκιωματώδους νόσου (φυματίωσης, σαρκοείδωσης, νόσο εξ ονύχων γαλής κλπ.).
Στη διερεύνηση μιας ή περισσοτέρων λεμφαδενικών διογκώσεων  υπόπτων για μεταστατική διήθηση καθώς και την τυποποίηση μεταστατικού νεοπλάσμα τος αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας.
Στην πρώτη διάγνωση κακοήθους λεμφοϋπερπλαστικής νόσου (μη Hodgkin λεμφώματος, νόσους του Hodgkin).
Στην παρακολούθηση, με επανειλημ μένες παρακεντήσεις, ασθενών με δια γνωσμένη ήδη κακοήθη λεμφοϋπερ πλαστική νόσο για τον έλεγχο υποτρο πών ή και για τη διάγνωση της τυχόν μετατροπής ενός χαμηλής κακοήθειας μη Hodgkin λεμφώματος σε υψηλής κα κοήθειας.

 
Τέλος θα πρέπει να τονισθεί ότι στην περιοχή κεφαλήςτραχήλου ψηλαφώ νται ενίοτε διογκώσεις οι οποίες δεν α ντιστοιχούν σε λεμφαδένες όπως π.χ. η βραγχιακή κύστη, ο όγκος καρωτιδικού σωματίου, υπογνάθιοι ή και έκτοποι σιελογόνοι αδένες κλπ. Μια απλή κυτ ταρολογική εξέταση λύνει άμεσα το πρόβλημα της ταυτότητας του διογκω μένου οργάνου καθώς και της παθολο γικής οντότητας που ενδεχομένως ανα πτύσσεται μέσα σε αυτό.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ FNA ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗ ΣΗ ΟΓΚΩΝ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗ ΛΟΥ
Η διαφορική διάγνωση μιας μονήρους τραχηλικής διόγκωσης παρουσιάζει ένα ιδιαίτερα ευρύ φάσμα, δυσανάλογα ευρύ σε σχέση με το μικρό ανατομικό μέγε θος της τραχηλοπροσωπικής χώρας. Αν και περιορισμένος ο ανατομικός αυτός χώρος περιλαμβάνει μια εξαιρετική ποι κιλία ιστών και οργάνων. Σε ένα τέτοιο υπόστρωμα οι πιθανές βλάβες ογκόμορφες ή ελκωτικές, καλοήθεις ή κακοήθεις είναι ποικίλες και παρουσιά ζουν δυσκολίες τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Οι βλάβες αυτές μπορεί να αφορούν καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα, πρωτοπαθή (των σιελογόνων αδένων, των αδένων του δέρματος, του θυρεοειδή αδένα) ή μετασταστικά (πλακώδες Ca, αδενοκαρκίνωμα, αδιαφοροποίητο καρ κίνωμα και μελάνωμα), οξείες ή χρόνιες φλεγμονές, εξεργασίες του νευρικού, μυϊκού ή αγγειακού ιστού, διαμαρτίες κατά τη διάπλαση (σμηγματογόνο κύ στη, λεμφαγγείωμα, αιμαγγείωμα, δερ μοειδή κύστη, έκτοπο θυρεοειδή αδένα, λαρυγγοκήλη και θυμική κύστη), εμ βρυϊκά υπολείμματα (κύστη θυρεο γλωσσικού   πόρου,   βραγχιακή  κύστη),τραυματικές αλλοιώσεις και παθήσεις των λεμφαδένων της περιοχής39.
Η ανατομική περιπλοκότητα της πε ριοχής και η πληθώρα των πιθανών διαγνώσεων καθιστά τη διαφοροδια γνωστική προσέγγιση μιας τραχηλικής διόγκωσης ιδιαίτερα επίπονη διαδικασί α, η οποία παλαιότερα «λυνόταν» με τη χρήση της ανοιχτής βιοψίας. Σήμερα μια απλή παρακέντηση μπορεί άμεσα να λύσει το διαγνωστικό πρόβλημα και να βεβαιώσει για την πιθανή καλοήθεια μιας τραχηλικής μάζας.
Έχει υπολογιστεί ότι η FNA έχει ειδι κότητα 98% σε μη νεοπλασματικές αλ λοιώσεις και ευαισθησία 95% σε νεο πλασματικές εξεργασίες του τραχήλου. Η κυτταρολογική διάγνωση σε περί πτωση λεμφώματος ή λεμφαδενίτιδας, όταν υπάρχει επαρκής εμπειρία στη με λέτη λεμφοϋπερπλαστικών παθήσεων, φτάνει σε ποσοστό αξιοπιστίας το 91%40,
ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Όσον αφορά στα δερματικά ογκίδια ή στις ύποπτες δερματικές βλάβες, βεβαί ως η κυτταρολογική διάγνωση δεν υπο καθιστά τη βιοψία. Η εφαρμογή της με θόδου δικαιώνεται:

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η τα χύτητα της διάγνωσης είναι καθοριστική για τον χειρισμό μεγάλου αριθμού α σθενών εξωτερικών ιατρείων ειδικών κέντρων (ογκολογικών, δερματολογι κών, πλαστικών κλινικών κλπ.).
Στις περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρ χει ανάγκη ελέγχου τυχόν υποτροπής προηγουμένως χειρουργηθέντος ή ακτι νοβοληθέντος νεοπλάσματος, ιδιαίτερα μάλιστα αν οι ύποπτες για υποτροπή εστίες είναι περισσότερες της μιας. Η λήψη βιοπτικού υλικού από περιοχές βεβαρυμένες  ήδη  με  προηγούμενη χειρουργική επέμβαση και επιπρόσθετη ενδεχομένως ακτινοθεραπεία παρου σιάζουν το πρόβλημα της εξαιρετικά δύσκολης επούλωσης των ιστών. Το πρόβλημα παρακάμπτεται αν αντί της λήψης τεμαχιδίου για βιοψία προτιμηθεί η παρακέντηση. Έτσι αποφεύγεται η άσκοπη βλαπτική επέμβαση επί ευαί σθητων ιστών, οι οποίοι πιθανόν να α ποδειχθεί ότι, παρά την ύποπτη κλινική εικόνα τους, δεν παρουσιάζουν εστία υποτροπής (π.χ. κοκκιώματα εγχειρητι κής τομής, φλεγμονές, εξοιδημένα βλεννογονικά σαρκία, ανώμαλα χηλοει δή κλπ.).

Σημαντική κρίνεται η εφαρμογή της κυτταρολογικής εξέτασης και πριν από ακτινοθεραπεία όταν η τελευταία απο τελεί εξ αρχής θεραπεία εκλογής (πολύ ηλικιωμένα άτομα, ή ασθενείς με εκτε ταμένες βλάβες για την αφαίρεση και αποκατάσταση των οποίων απαιτούνται μεγάλα δερματικά μοσχεύματα κλπ.). Στις περιπτώσεις αυτές ο ακτινοθερα πευτής οφείλει να γνωρίζει τη διάγνω ση, τυποποίηση και βαθμό διαφορο ποιήσεως του νεοπλάσματος πριν επέμ βει θεραπευτικά.
Τέλος εφαρμογή βρίσκει η μέθοδος στον έλεγχο υποδορίων ψηλαφητών βλαβών τόσο σε ασθενείς ελεύθερους ιστορικού όσο και σʹ εκείνους με γνωστό κακόηθες νεόπλασμα στους οποίους το υποδόριο ογκίδιο πιθανόν να αποτελεί μεταστατική εστία.
ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΞΟ ΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑ ΡΑΛΛΗΛΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΥΤΤΑΡΟ ΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
Με τις παρακεντήσεις των εν τω βάθει οργάνων (ήπατος, πνεύμονα κλπ.) επι τυγχάνεται έγκαιρη προεγχειρητική διάγνωση.   Η   κυτταρολογική   εξέταση αποτελεί σημαντικότατο συμπλήρωμα της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας. Συγχρόνως γίνεται επιλογή των περι στατικών που θα οδηγηθούν στο χει ρουργικό τραπέζι, καθόσον αποκλείο νται αμέσως ασθενείς με μεταστατική διήθηση του οργάνου, λέμφωμα, μικρο κυτταρικό καρκίνωμα, ειδική φλεγμονή κλπ.
Ο κίνδυνος διασποράς νεοπλασματι κών κυττάρων κατά την παρακέντηση είναι πρακτικά ανύπαρκτος ενώ αξιο ποιείται στο έπακρο η διαγνωστική δυ νατότητα του αξονικού τομογράφου, με αποτέλεσμα την αντικειμενική μείωση του κόστους λειτουργίας του και την ε πίτευξη ουσιαστικής συντόμευσης των διαγνωστικών χειρισμών.
Στις περιπτώσεις παρακέντησης πνεύμονα η μέθοδος προσφέρεται για τη διάγνωση και τυποποίηση πρωτοπαθών πνευμονικών αλλοιώσεων  όταν η κυτ ταρολογική εξέταση πτυέλων και βρογ χοσκοπικού υλικού αποβούν αρνητικές  στη διάγνωση και τυποποίηση μεταστα τικού νεοπλάσματος και τέλος στη δια φορική διάγνωση κακοήθους νεοπλα σματικής επεξεργασίας  από  απόστημα ή άλλη φλεγμονώδη ή κοκκιωματώδη αλλοίωση.
Στο επίπεδο του ήπατος η διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς και με ταστατικού καρκίνου αποτελεί την κα τεξοχήν προσφορά της μεθόδου.
ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΗΣ FNAC
Η FNA είναι μια απλή και σύντομη ια τρική πράξη. Ο χώρος στον οποίο εκτε λείται δεν απαιτεί ειδικές προδιαγραφές, ενώ όταν η παρασκευή, επίστρωση και μονιμοποίηση του υλικού γίνουν επί τό που, η κυτταρολογική διάγνωση μπορεί να τεθεί μέσα σε λίγα μόλις λεπτά, γε γονός τεράστιας σημασίας τόσο για  τον ασθενή όσο και για τον εντέλλοντα την κυτταρολογική εξέταση
Το σημαντικότερο βήμα για την επι τυχία της FNA είναι η υπομονετική και ακριβής επιλογή της θέσης που πρόκει ται να παρακεντηθεί. Ο ασθενής τοπο θετείται με τέτοιο τρόπο ώστε η διόγκω ση να είναι όσο το δυνατόν καλύτερα ψηλαφητή. Μια βελόνα 21gauge χρησι μοποιείται συνήθως. Η λήψη του υλικού είναι σωστότερο να γίνεται με τη χρήση μόνο της βελόνας, χωρίς εφαρμογή σύ ριγγας για αναρρόφηση. Έτσι αποφεύ γεται η λήψη αιματηρού υλικού καθώς και η καταστροφή της αρχιτεκτονικής των ιστών38,42.
H με ήπιους χειρισμούς παλινδρομική κίνηση της βελόνας προς όλες τις κα τευθύνσεις μέσα στο εσωτερικό της πα ρακεντούμενης διόγκωσης αποδίδει σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις διαγνω στικό υλικό. Περίπου 6 περάσματα της βελόνας μέσα από τη διόγκωση θεωρού νται αρκετά. Μετά την απόσυρση της βελόνας από τη βλάβη, μια σύριγγα (των 20 mL) εφαρμόζεται στη βελόνα, έτσι ώστε με την πίεση του εμβόλου να επιτευχθεί η επίστρωση του υλικού σε αντικειμενοφόρες πλάκες. Αναρρόφηση με τη σύριγγα εφαρμόζεται μόνο σε πε ρίπτωση παρακέντησης κυστικής εξερ γασίας, το περιεχόμενο της οποίας πρέ πει να εκκενωθεί εντελώς καθώς επίσης και σε περίπτωση παρακέντησης εν τω βάθει οργάνου.
H παρακέντηση εν τω βάθει οργάνων γίνεται με την καθοδήγηση υπερηχοτο μογράφου ή αξονικού τομογράφου, με παρουσία κυτταρολόγου για την κατάλ ληλη επίστρωση και μονιμοποίηση του υλικού. Στην περίπτωση αυτή θεωρείται σκόπιμη η προηγούμενη εφαρμογή το πικής αναισθησίας. Η βελόνα που   χρησιμοποιείται φροντίζουμε να έχει μήκος ανάλογο του βάθους του οργάνου στόχου. Επίσης η σύριγγα των 20 mL, ενσωματωμένη σε ειδικό πιστόλι αναρ ρόφησης εφαρμόζεται στη βελόνα πριν την έξοδό της από το όργανο στόχο, με σκοπό την αναρρόφηση διαγνωστικού κυτταρολογικού υλικού μέσω εφαρμο γής αρνητικής πίεσης. Πριν την έξοδο της βελόνας από την παρακεντούμενη περιοχή, είναι απαραίτητη η διακοπή  της εφαρμογής αρνητικής πίεσης.
Τέλος οι παρακεντήσεις ενδοκρανια κών όγκων διενεργούνται βάσει ειδικού πρωτοκόλλου (προετοιμασία στο χει ρουργείο, παρασκευή οπής εισόδου της βελόνης, παρακέντηση υπό αξονικό το μογράφο με τη χρήση της ειδικής βελό νης) 43. Η όλη διαδικασία αναλαμβάνεται και ολοκληρώνεται από εξειδικευμένο νευροχειρουργό με τη συνεργασία τόσο του ακτινολόγου όσο και του κυτταρο λόγου.
Η ταχεία χρώση Giemsa χρησιμοποιεί ται για τον έλεγχο επάρκειας του υλικού και μια πρώτη εκτίμηση της βλάβης. Μέρος του υπολοίπου υλικού μονιμο ποιείται με οινόπνευμα 96% και βάφεται με την τεχνική Papanicolaou και ένα άλ λο μέρος του υλικού ξεραίνεται στον αέ ρα προκειμένου να βαφτεί με την χρώση Giemsa.
Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η τα χεία κυτταρολογική εξέταση αναδεικνύ ει τυχόν διαφοροδιαγνωστικά προβλή ματα, ένας αριθμός ξηρών πλακιδίων φυλάσσεται σε κατάψυξη –20 °C, για εφαρμογή χρώσεων ανοσοιστοχημείας. Σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 2% έως 7% του συνόλου των περιπτώσεων,  η μορφολογική μόνο μελέτη των επιχρι σμάτων δεν αποδεικνύεται ικανή να θέ σει τη διάγνωση του ακριβούς  ιστολογι
 
κού τύπου της βλάβης και ως εκ τούτου θεωρείται αναγκαία η εφαρμογή επι πλέον κυτταροχημικών και ανοσοκυτ ταροχημικών χρώσεων.
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ FNAC
Η FNAC δεν αποτελεί πανάκεια. Πι θανή λανθασμένη δειγματοληψία μπο ρεί να οδηγήσει σε διαγνωστικό σφάλ μα. Στις περιπτώσεις αυτές, η άμεση επανάληψη της παρακέντησης μπορεί να λύσει το πρόβλημα. Ο κυτταρολόγος καθώς και οι παρασκευαστές πρέπει να είναι επαρκώς εκπαιδευμένοι. Οι κυττα ρολογικές απαντήσεις από διαφορετι κούς γιατρούς πρέπει να συμφωνούν σε πάρα πολύ μεγάλο ποσοστό μεταξύ τους.
Εάν υπάρχουν οποιαδήποτε ερωτημα τικά σχετικά με την ερμηνεία της FNA, αποφάσεις σχετικά με πιθανή χειρουρ γική επέμβαση, ακτινοβολία ή και χη μειοθεραπεία πρέπει να αναβληθούν έως ότου λυθεί το διαγνωστικό πρόβλη μα. Τέλος, πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι η FNA συμπληρώνει την κλινική διάγνωση και δεν πρέπει να θεωρηθεί υποκατάστατο της λεπτομερούς κλινι κής εξέτασης και της λήψης ενός καλού ιστορικού.
Ως αντένδειξη της διενέργειας παρα κέντησης διά λεπτής βελόνης, θεωρείται η σοβαρή διαταραχή των φυσιολογικών αιμοστατικών μηχανισμών, ειδικά σε όργανα που χαρακτηρίζονται από με γάλη αγγειοβρίθεια. Σε επείγουσα πε ρίπτωση, είναι δυνατή η παρακέντηση ασθενούς του οποίου η θρομβοπενία έ χει πρόσφατα αντιμετωπιστεί με μετα μόσχευση αιμοπεταλίων, πάντοτε όμως μέσα σε οργανωμένο νοσοκομείο. Η πα ρακέντηση δεν αποτελεί στις περισσότε ρες περιπτώσεις μια επείγουσα εξέταση,οπότε μπορεί να αναβληθεί έως ότου διορθωθεί η διαταραχή των μηχανισμών πήξεως του ασθενούς27.
Η λήψη αντιπηκτικών είναι μια ακόμα σχετική αντένδειξη διενέργειας παρα κέντησης. Στην περίπτωση αυτή συστή νεται η διακοπή της λήψης των αντιπη κτικών για 72 ώρες τουλάχιστον πριν τη διενέργεια της παρακέντησης27.
Μια ακόμα αντένδειξη της FNA απο τελεί η έλλειψη συνεργασίας από τον ασθενή. Άτομα με νοητικές διαταραχές  ή σωματικές αναπηρίες, όπως επίσης  και τα παιδιά, είναι πιθανόν να απαιτή σουν ειδικούς χειρισμούς για την ακινη τοποίησή τους στη σωστή θέση για τη διενέργεια της παρακέντησης27.
Οι επιπλοκές που μπορεί να παρατη ρηθούν κατά τη διενέργεια μιας FNA εί ναι πάρα πολύ σπάνιες και περιλαμβά νουν το σχηματισμό αιματώματος, την τρώση κάποιου αγγείου ή νεύρου της παρακεντούμενης περιοχής27 ή την εξαι ρετικά σπάνια έως και απίθανη εμφύ τευση καρκινικών κυττάρων. Στη βι βλιογραφία αναφέρονται 3 μόλις περι στατικά πιθανής εμφύτευσης καρκινι κών κυττάρων κατά τη διάρκεια μιας παρακέντησης θυρεοειδούς44.
Η αιμορραγία, η νέκρωση και το πιθα νό έμφρακτο μετά από μια παρακέντη ση μπορεί να αλλοιώσουν την παθολο γοανατομική εικόνα της  αλλοίωσης45,46. Ο κοκκιώδης ιστός που σχηματίζεται μπορεί να είναι πολύ κυτταροβριθής και αγγειοβριθής με αποτέλεσμα να τίθεται πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από σάρκωμα ή κάποια αγγειακή νεοπλασί α. Για το λόγο αυτό, οι χειρισμοί κατά την παρακέντηση πρέπει να είναι ήπιοι και οι βελόνες που χρησιμοποιούνται να μην είναι μεγαλύτερης διαμέτρου  από 22  gauge47. Για τον ίδιο λόγο πρέπει    να ακολουθείται η προαναφερθείσα μέθο δος λήψης του υλικού, με τη χρήση μόνο της βελόνης και χωρίς την εφαρμογή σύριγγας για την επίτευξη αρνητικής πίεσης.
ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΤΟΥ Α.Ο.Ν.Α «Ο Ά ΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
Η FNAC, εφαρμόζεται σε καθημερινή βάση, στο εξωτερικό ιατρείο του Εργα στηρίου μας, τα τελευταία 20 χρόνια με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τα ψηλαφητά όργανα που παρακεντούνται είναι κατά σειρά συχνότητας μαστός, όγκοι δέρματος και βλεννογόνων, λεμ φαδένες, θυρεοειδής, σιελογόνοι αδένες, μαλακά μόρια και οστά, μάζες της στο ματικής κοιλότητας και οφθαλμικός κόγχος. Τα όργανα που παρακεντούνται με καθοδήγηση αξονικού τομογράφου ή υπερηχογράφου είναι κατά σειρά συ χνότητας θυρεοειδής, πνεύμονας, ήπαρ, εγκέφαλος, πάγκρεας, νεφροί, επινεφρί δια, μεσοθωράκιο και όγκοι οπισθοπερι τοναϊκού χώρου.
Tην τελευταία 20ετία παρακεντήθη καν 55.600 αλλοιώσεις μαστού, 7.670 λεμφαδένες, 9.240 ογκόμορφες ή εξελ κωμένες δερματικές βλάβες, 4.358 διο γκώσεις σιελογόνων αδένων, 2.543 διο γκώσεις   οστών   και   μαλακών μορίων,
1.341 βλάβες βλεννογόνων στόματος και χειλέων, 654 βλάβες οφθαλμικού κόγχου και 4.982 διογκώσεις θυρεοειδούς αδένα. Με την καθοδήγηση αξονικού τομογρά φου ή υπερηχογραφίας, ελέγχθηκαν κυτταρολογικά 2.121 βλάβες πνεύμονα, 254 βλάβες μεσοθωρακίου, 1.987 βλάβες ήπατος, 1.521 βλάβες εγκεφάλου, 523 βλάβες παγκρέατος, 987 βλάβες νεφρών, 456 βλάβες επινεφριδίων, 345 βλάβες εν τω βάθει λεμφαδένων, 323 βλάβες ό γκων   οπισθοπεριτοναϊκού   χώρου   και7.543 εν τω βάθει όζοι θυρεοειδούς.
 
Το 30% περίπου από τους 102.448 συ νολικά ασθενείς που παρακεντήθηκαν (28.276 ασθενείς) υποβλήθηκαν στη συ νέχεια σε χειρουργική επέμβαση, από την οποία λήφθηκε ιστολογική απάντη ση. Από τη σύγκριση ιστολογικών και κυτταρολογικών απαντήσεων, προέκυ ψε ταύτιση σε ποσοστά που κυμαινόταν από 81% έως 100% των περιπτώσεων, αναλόγως του οργάνου στόχου. Για κλι νικούς λόγους χαμηλότερο ποσοστό βιοψιών υπήρξε στα πεδία του πνεύμονα και του ήπατος και υψηλότερο στον μα στό. Η αναδρομική σύγκριση κυτταρο λογικών και ιστολογικών αποτελεσμά των επέτρεψε τη διερεύνηση τόσο της ακριβείας όσο και της ευαισθησίας και ειδικότητας της κυτταρολογικής μεθό δου.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η FNA αποδεικνύεται μέθοδος εύχρη στη, ταχεία, αποτελεσματική, ακριβής, χαμηλού κόστους και άριστα ανεκτή  από τους ασθενείς. Όταν ασκείται από κυτταρολόγους εξειδικευμένους τόσο στην τεχνική της ορθής ψηλάφησης και παρακέντησης, όσο και στην ανάγνωση των κυτταρικών ευρημάτων είναι ασφα λής και γιʹ αυτό κλινικά χρησιμότατη Η επιτυχία της εξαρτάται από την εμπει ρία του κυτταρολόγου, το βαθμό εκπαί δευσης του παραιατρικού προσωπικού, το είδος και τον αριθμό των βοηθητικών εξετάσεων που μπορεί να τη συνοδεύ ουν καθώς επίσης και από τη φύση της υπό εξέταση διόγκωσης. Η διαγνωστική της εμβέλεια αυξάνει με την εμπειρία και με την εφαρμογή συγχρόνων μεθό δων ανοσοκυτταροχημείας με τη χρήση ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων, τα οποία διατίθενται στο εμπόριο σε μια σημαντική ποικιλία, καλύπτοντας ευρύτατο φάσμα ιστικών στοιχείων.
Η απόδοση της μεθόδου αυξάνει επί σης σημαντικά όταν η παρακέντηση πραγματοποιείται από τον ίδιο γιατρό ο οποίος θα αναλάβει τη μικροσκόπηση του υλικού. Η επαφή με τον ασ0ενή, η ψηλάφηση, η λήψη λεπτομερούς ιστορι κού και η δυνατότητα πρώτης μικρο σκόπησης με την εφαρμογή ταχείας χρώσης για τον έλεγχο επάρκειας των κυτταρικών στοιχείων είναι παράγοντες αποφασιστικοί για την επιτυχία της με θόδου. Εξίσου σημαντικός παράγων εί ναι και η κατάλληλη τεχνική υποδομή και ο εξοπλισμός του κυτταρολογικού εργαστηρίου με σύγχρονα μηχανήματα και υψηλής ευαισ0ησίας και απόδοσης αναλώσιμα υλικά (μονιμοποιητές, χρω στικές κλπ).
Τέλος, η στενή συνεργασία κυτταρο λόγου και κλινικού γιατρού αποδεικνύε ται και εδώ εξαιρετικής σημασίας. Ο κλινικός γιατρός θα επιλέξει με τα επι στημονικά του κριτήρια τους ασθενείς που θα παραπέμψει για κυτταρολογική εξέταση. Ο ίδιος υποχρεούται να παρέ χει το μέγιστο δυνατό των πληροφοριών στον κυτταρολόγο και ει δυνατόν να του αναπτύξει το διαγνωστικό του σκεπτικό βάσει άλλων κλινικών και εργαστηρια κών εξετάσεων που ενδεχομένως έχουν προηγηθεί. Μπορεί επίσης να υποδείξει το ακριβές σημείο όπου κατά την κρίση του πρέπει να εφαρμοσθεί η παρακέ ντηση. Τέλος, είναι εκείνος ο οποίος θα εκτιμήσει τα αποτελέσματα και θα α ποφασίσει τους περαιτέρω διαγνωστι κούς και θεραπευτικούς χειρισμούς. Η καλή συνεργασία και η δημιουργία κλί ματος αμοιβαίας εμπιστοσύνης ευνοεί την εφαρμογή και ανάπτυξη της μεθό δου προς όφελος κατʹ αρχήν του ασθε νούς και κατά δεύτερο λόγο του συστήματος παροχής ιατρικών υπηρεσιών
Η 20ετής εμπειρία του εργαστηρίου μας αποδεικνύει ότι η χρήση της FNA μπορεί να μειώσει τις άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις έως και 70%, ενώ πα ράλληλα μπορεί να προσφέρει στον κλι νικό ιατρό πληροφορίες  απαραίτητες για τον ορθό σχεδιασμό της ανά περί πτωση ενδεδειγμένης θεραπευτικής πα ρέμβασης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Κoss L G., Woyke S. Olszewski W.: “Aspira tion Biopsy. Cytologic Interpretation and Histologic Bases”. New York, Igaku Shoin, p289, 1984
Kun M: A new instrument for the diagnosis of tumors. Month J Med Sci 1847; 7: 8534
Hirschfeld N.: Bericht ueber einige histolo gischmikroskopische and experimentelle Arbeiten bei den boesartigen Geshwuelsten.
Krebsfnrsch 16: 3339, 1919
Guthrie C.G.: Gland puncture as a diagnos tic measure. Βυll Johns Hopkins  Hospital, 32: 266269, 1921
Martin H, Ellis EB: Biopsy of needle punc ture and aspiration. Ann Surg 1930; 92: 169 81
Mannheim Ε.Ρ.: Die Bedentung der Tumor punktion fur Tumnrdiagnose. Ζ. Krebs forsch 34: 574593, 1931
Stewart F.W.: The diagnosis of tumors by aspiration. Am.J. Pathol 9: 801813, 1933
Coley B.L., Sharp G.S., Ellis Ε.Β.: Diagnosis of bone tumors by aspiration. An. J. Surg. 13: 215224, 1931
Berg JW, Robbins GF: A late look at the safety of aspiration biopsy. Cancer 1962; 15: 826827
Engzell U, Esposti PL, Rubio C, et al: Inves tigation on tumour spread in connection with aspiration biopsy. Acta Radiol Ther Phys Biol 1971 Aug; 104: 38598
Ryd W, Hagmar B, Eriksson O: Local tu mour cell seeding by fineneedle aspiration biopsy. A semiquantitative study. Acta Pathol  Microbiol  Immunol  Scand [A] 1983Jan; 911: 1721
McGuirt WF, McCabe BF: Significance of node biopsy before definitive treatment of cervical metastatic carcinoma. Laryngo scope 1978 Apr; 884: 5947
Weymuller EA Jr, Kiviat NB, Duckert LG: Aspiration cytology: an efficient and cost effective modality. Laryngoscope 1983 May; 935: 5614
Azzarelli A., Guzzon A., Pilotti S. et.al.: Ac curacy of breast cancer diagnosis by physi cal, radiologic and cytologic combined ex aminations. Tumori 69:137141, 1983
Bell D.A., Hajdu S.L, Urban J.R.,Gaston J.P.: Role of aspiration in the diagnosis and management of mammary lesions in office practice. Cancer 51:11821189,1983
Gunduz Ν., Sheng S., Fisher Β.: Fluore sceinated estrone binding by cells from hu man breast cancers obtained by needle aspi ration. Cancer 52: 12511256, 1983
Marchetti Ε., Bagni A., Querzoli Ρ., et. al.: Immunocytochemical detection of estrogen receptors by staining with monoclonal anti bodies οn cytological specimens of human breast cancer. Acta Cytol. 32: 829834, 1988
Merkel Ε., Mc Guire W.: Ploidy, prolifera tive Activity and Prognosis. DΝA flow cy tometry of solid tumors. Cancer 65: 1194 1206,Ι990
Wittekind C., Schulte Ε.: Computerized morphometric image analysis of cytologic nuclear parameters in breast cancer. Ana lytical and Quantitative Cytology and His tology 9:480484,1987
Sδderstrδm Ν. Puncture of goitres fοr aspi ration biopsy. A preliminarγ report. Acta Med Scand 1952; 144:235244
Kini SR. Thyroid. Ιn: Kline TS, ed. Guides to clinical aspiration biopsy, 2nd edn. New Υork: IgakuShοin; 1996
Gharib N, Goellner JR Fineneedle aspira tion biοpsγ of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993; 118:282289
Cramer N. Fineneedle aspίration of the thyroid. An appraisal. Cancer (Cancer Cytοpathοl 2000); 911:325329
Melcher  ΝL.Το operate  or not to   operate?The νalυe of the needle aspiration cytology in the assessment of thyroid swellings. J CΙίn Pathos 1997; 50:941943
Hall TL., Layfield LJ, PhilippeA, Rosenthal DL. Sources οf diagnostic error in fine nee dle aspiration of the thyroid. Cancer 1989; 63:718725.
Νasυti JF Gυpta PK, Baloch ZW Diagnostic νalυe and costeffectiveness of οnsite evaluation of fineneedle aspiration speci mens: review of 5,688 cases. Diagn Cytopa thol 2002; 27:14
Douglas P. Clark, William C. Faquin., Thy roid Cytopathology, 2005, Springer Edi tions, ISBN 0387233040
Gutteridge DN, Orell SR Νοntοxίc goitre: diagnostic role of aspiration cγtolοgy anti bodies and serum thyrotrophin. Clin Εndocrinol 1978; 9:505514
Jayaram G, Μarwaha RΚ, Gυpta RK, Sharma SK. Cytomorphologic aspects of thyroiditis.A study οf 51 cases with fυnctional, immυnοlogic and ultrasono graphic data. Acta Cytol 1987; 31:687693
Atkinson Β, Εrnest CS, Li Volsi V Cytologic diagnosis οf follicular tumours of the thy roid. Diagn Cytopathol 1986; 2:15
Kini SR, Mϊller JM, Hamburger JI, Smith Purslowe MJ., Cytopatholοgγ οf follicular lesions of the thyrοid gland. Diagn. Cγtopa thοl 1985;1:123132
Suen ΚC. Hοw does one separate cellular fοllicular lesions of the thyroid by fine nee dle aspiration biopsy? Dίagn Cγtopathol 1988; 4: 7 881
La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, et al. Evaluation of the needle aspiration biopsy in the preoperative selection of thyroid nodules. Cancer 1991; 67:21372141
Greaves TS, Olνera Μ, Florentine BD, et al. Fοllicular lesions of the thyroid.A 5γear fineneedle aspiration experience. Cancer (Cancer Cytopathol 2000); 90:335341
Baloch 7.W, Fleisher S, Livolsi VA, Gupta ΡΚ. Diagnosis of follicular neoplasmʺ: a gray zone in thyroid fineneedle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002; 26:4144
Mahoney CP. Differential diagnosis of  goitre, Pediatr Clin North Am 1987; 34: 891905
Van Vliet G, Glinner D, Verelst J, et aΙ. Cold thyroid nοdules ίn childhood: is surgery alwaγs necessary? Eur J Pediatr 1987; 146: 378382
Marley EF, 0ertel YC. Fίneneedle aspiration of thyroid lesions in 57 pregnant and post partum women. Diagn Cytoρathol 1997; 16:  Ι 22125
Δασκαλοπούλου Δ, Καρατζιά A, Μπεχράκn Ε, Aποστολίκας Ν, Κωλέττn Ε, Μαρκίδου Σ. Δια λεπτής βελόνnς βιοψία λεμφαδένων. Κυτταρολογική διάγνωσn και τυποποίnσn 1.287 περιπτώσεων. Ια τρική 1994, 66:407416
Daskalopoulou D, Rapidis A, Maounis N, Markidou S. Fine Needle aspiration Cytol ogy in tumors and tumorlikeconditions of the oral and maxillofacial region. Diagnostic reliability and limitations. Cancer Cancer Cytopath 1997, V 81, 4:238252
Daskalopoulou D, Harhalakis N,  Maounis N, Markidou S. Fine needle aspiration cy tology of nonHodgkin’s lymphomas. A morphologic  and  immunophenotypic study. Acta Cytol.1995, 392 Q 180186
Daskalopoulou D, Maounis N, Angeli S, Proestou D, Liodantonaki P, Markidou S. Primary Extranodal lymphomas diagnosed by FNAC. Acta Cytol 1999, V 43:710711
Zajdela A. Ennyer A, Bataini P, Poncet P. Valeur du diagnostic cytologique des ade nopathies par ponction: Confrontation cyto histologique de 1756 cas BUL Cancer 1976, 63:327340
Adams N., Graham Ι., Doyle D.: Brain bi opsy. The smear technique for neurosurgi cal biopsies. Ed. Chapman and Na11, Lon don 1981
Hales MS, Nsυ FSE Needle tract implanta tion οf papillarγ carcinoma of the thyroίd following aspiratίοn biopsy Acta  Cytol  1990; 34:801804
Gοrdon DL., Gattuso P, Castelli Μ, et al. Ef fect οf fine needle aspiration bίοpsγ οn the histolοgy of thyroid neoplasms. Acta Cytol 1993; 37:651654
LiVolsi VA, Merinn MJ. Worrisome his tologic alterations following fineneedle aspίration of the thγroid. Ρathοl Annυ 1994; 29:99120
Svante Orell et al, Fine needle aspiration Cytology, 4th edition, ISBN 0443073643, Elsevier Churchill Livingstone, 2005, pp 125158