Ως ιατροί (κυτταρολόγοι- μαιευτήρες/γυναικολόγοι), έχουμε δει τα αποδεδειγμένα οφέλη του cotest με τεστ Παπανικολάου και τεστ για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) για τον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες. Το cotest χρησιμοποιείται ευρέως και προτιμάται από την πλειοψηφία των μαιευτήρων/γυναικολόγων. Τα επιστημονικά στοιχεία και οι οδηγίες της επαγγελματικής κοινότητας ενισχύουν έντονα την αξία αυτής της μεθόδου ελέγχου, γι' αυτό και οι πρόσφατα δημοσιευμένες οδηγίες της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (ACS) είναι ανησυχητικές.1 Η ACS αποκλίνει από άλλες τρέχουσες ιατρικές οδηγίες και υποστηρίζει την τελική κατάργηση του τεστ Παπανικολάου και του cotest υπέρ του τεστ μόνο για HPV και δηλώνει ότι ο αρχικός έλεγχος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να ξεκινά στην ηλικία των 25 ετών αντί για την ηλικία των 21 ετών.

Αυτές οι νέες οδηγίες έχουν προκαλέσει ερωτήματα και ανησυχίες από παρόχους όπως εγώ που βρίσκονται στην πρώτη γραμμή της φροντίδας των ασθενών. Γνωρίζουμε την αξία του τεστ Παπανικολάου και τι προσθέτει στον έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Πριν από την ευρεία χρήση του τεστ Παπανικολάου, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ήταν η πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες.  Σήμερα, εκτιμάται ότι αποτελεί την 15η αιτία, με περίπου 4.290 θανάτους που μπορούν να αποφευχθούν ετησίως.

Έχουμε σημειώσει δεκαετίες προόδου προς την εξάλειψη αυτού του καρκίνου και η αφαίρεση του πιο επιτυχημένου εργαλείου προληπτικού ελέγχου στην ιστορία, όπως συνιστά η ACS, θα είχε αρνητικές επιπτώσεις για τις γυναίκες και την υγεία τους. Μια προσεκτική εξέταση των κατευθυντήριων γραμμών της ACS αποκαλύπτει αρκετές σημαντικές ανησυχίες που θα πρέπει να κάνουν τους μαιευτήρες-γυναικολόγους να αμφισβητήσουν αυτές τις νέες οδηγίες.

Ανησυχίες σχετικά με τις οδηγίες της ACS

Κλινικές προκλήσεις με τον έλεγχο μόνο για HPV

Οι αναθεωρημένες κατευθυντήριες γραμμές του ACS συνιστούν την εξέταση μόνο για HPV έναντι του cotesting ως την προτιμώμενη μέθοδο και μειώνουν την ηλικία στην οποία συνιστάται η εξέταση μόνο για HPV στα 25 έτη. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη μακροπρόθεσμη μείωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε σύγκριση με τις συνιστώμενες επιλογές ελέγχου.

 Ακόμα χειρότερα, αυτή η προτεινόμενη αλλαγή θα οδηγήσει σε αυξημένες κολποσκοπήσεις και διαδικασίες παρακολούθησης σε γυναίκες ηλικίας 25 έως 29 ετών, γεγονός που ενέχει κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, όπως η απώλεια μιας μελλοντικής εγκυμοσύνης ή ο πρόωρος τοκετός. Άλλες χώρες που έχουν πρόσφατα αλλάξει από την κυτταρολογική εξέταση σε εξέταση μόνο για HPV έχουν αναφέρει σημαντικές αυξήσεις στις διαδικασίες παρακολούθησης, παρέχοντας ενδεχομένως ένα παράθυρο στο μέλλον για τις γυναίκες στις ΗΠΑ. Συγκεκριμένα, η εφαρμογή της εξέτασης μόνο για HPV στην Αυστραλία οδήγησε σε 6πλάσια αύξηση των ποσοστών κολποσκόπησης.

Αυτές οι ανησυχίες αναγνωρίζονται από τους περισσότερους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης γυναικών στις ΗΠΑ, όπως φαίνεται σε πρόσφατη έρευνα που διεξήγαγαν η Εθνική Ένωση Νοσηλευτών για την Υγεία των Γυναικών (NPWH) και η HealthyWomen.7 Η έρευνα διερεύνησε τις απόψεις παρόχων υγειονομικής περίθαλψης (δηλαδή, μαιευτήρων/γυναικολόγων, νοσηλευτών, γιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης) και ασθενών σχετικά με τις εξετάσεις για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Λιγότερο από το 1 % των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης δήλωσαν ότι κάνουν προληπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας μόνο εξέταση HPV. Η έρευνα διαπίστωσε ότι όσον αφορά την εξέταση μόνο HPV, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης φοβούνται την πιθανότητα περισσότερων χαμένων διαγνώσεων (62%), περισσότερων συστάσεων για κολποσκοπήσεις (61%) και περισσότερων θετικών διαγνώσεων χωρίς να προσφέρονται επιλογές θεραπείας στις ασθενείς (58%). 

Η αφαίρεση του τεστ Παπανικολάου από τη διαδικασία ελέγχου εξαλείφει επίσης το βοηθητικό όφελος της ανίχνευσης πρόσθετων λοιμώξεων, γυναικολογικών κακοηθειών και άλλων ασυμπτωματικών καρκίνων που ενδέχεται να μην διαγνωστούν διαφορετικά. Αυτός μπορεί να μην είναι ο πρωταρχικός σκοπός του τεστ Παπανικολάου, αλλά αντιπροσωπεύει πρόσθετες πολύτιμες πληροφορίες που οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα έχαναν βάσει των προτεινόμενων κατευθυντήριων γραμμών του ACS. Η εμπειρία των ασθενών από τη συλλογή δειγμάτων παραμένει η ίδια είτε το εργαστήριο εκτελεί τεστ Παπανικολάου και τεστ HPV μαζί είτε μόνο ένα τεστ HPV. Οι ασθενείς και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα εξυπηρετηθούν καλύτερα συλλέγοντας περισσότερες πληροφορίες από κάθε επίσκεψη για να ενημερώνουν καλύτερα τις οδηγίες παρακολούθησης και τις αποφάσεις θεραπείας.

Ερωτήσεις για τη μοντελοποίηση δεδομένων ACS

Η μοντελοποίηση των αποτελεσμάτων του προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αποτελεί σημαντικό μέρος της λογικής που υποστηρίζει τις νέες κατευθυντήριες γραμμές του ACS. Μια ανασκόπηση των υποθέσεων, των δεδομένων και των προβλέψεων για την καλύτερη κατανόηση της εφαρμοσιμότητας και της αντιπροσωπευτικότητας του μοντέλου εγείρει μια σειρά ερωτημάτων:

• Γιατί το μοντέλο αποκλείει την ενδοτραχηλική νόσο όταν βλέπουμε αυξανόμενα ποσοστά αδενοκαρκινώματος στον πληθυσμό και γνωρίζουμε ότι η συν-εξέταση παρέχει την καλύτερη πιθανότητα εντοπισμού αδενοκαρκινώματος και αδενοκαρκινώματος in situ;
• Γιατί τα δεδομένα του μοντέλου για την απόδοση της κυτταρολογίας βασίζονται κυρίως στη συμβατική κυτταρολογία και σε δεδομένα από χώρες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών;
• Πώς μπορεί το μοντέλο να προβλέψει την αναγνώριση περισσότερων θεραπεύσιμου προκαρκινώματος (δηλαδή, ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας τραχήλου 2 [CIN2], CIN3) χρησιμοποιώντας το cotesting έναντι του ελέγχου μόνο με HPV, αλλά ταυτόχρονα να προβλέψει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης και ποσοστό θνησιμότητας χρησιμοποιώντας το cotesting;
• Γιατί τα μοντελοποιημένα σενάρια δείχνουν ότι η προσθήκη του τεστ Παπανικολάου θα οδηγήσει σε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης και θανάτου από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας;

Τα μαθηματικά μοντέλα αποτελούν σημαντικό εργαλείο για την υποστήριξη της λήψης αποφάσεων σχετικά με τις βέλτιστες πρακτικές, αλλά πρέπει να διασφαλίσουμε ότι οι πληροφορίες που χρησιμοποιούνται για τη διενέργεια προβλέψεων και τα αποτελέσματα που παράγονται αντιπροσωπεύουν με ακρίβεια και κατάλληλο τρόπο αυτά που παρατηρούμε στην κλινική πράξη καθημερινά.

Υπερβολική εξάρτηση από τα ποσοστά εμβολιασμού κατά του HPV

Οι οδηγίες του ACS αγνοούν την πραγματικότητα του εμβολιασμού κατά του HPV στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σπάνια οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης έχουν πρόσβαση σε πλήρη αρχεία εμβολίων και δεν πρέπει να υποτίθεται ότι οι γυναίκες στις ΗΠΑ ολοκλήρωσαν με επιτυχία το συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού κατά του HPV. Το CDC διαπίστωσε ότι λιγότεροι από τους μισούς εφήβους σε αυτήν τη χώρα έχουν ολοκληρώσει τη σειρά εμβολιασμού κατά του HPV.8 Στην Εθνική Έρευνα Ανοσοποίησης-Έφηβες (2017–2018· N = 82.297), το 37,1% των συμμετεχόντων ήταν ανεμβολίαστοι και το 10,8% είχε λάβει μόνο μία δόση εμβολίου.9 Πρέπει επίσης να λάβουμε υπόψη ότι πολλές γυναίκες που διατρέχουν επί του παρόντος κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας δεν έλαβαν το σχήμα εμβολιασμού κατά του HPV δεδομένης της ηλικίας τους όταν κυκλοφόρησε το εμβόλιο το 2006. Παρόλο που είναι ζωτικής σημασίας να υποστηρίξουμε τη μεγαλύτερη συμμόρφωση με τον εμβολιασμό κατά του HPV, θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί ώστε να μην τροποποιήσουμε τις οδηγίες και την τρέχουσα πρακτική με βάση υπερβολικά αισιόδοξες υποθέσεις.

Έκκληση για συμπερίληψη δεδομένων από τον πραγματικό κόσμο

Οι κατευθυντήριες γραμμές του ACS βασίζονται κυρίως σε δεδομένα που δημιουργούνται στην Ευρώπη από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και στην εμπειρία του περιφερειακού ολοκληρωμένου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης Kaiser Permanente Northern California (KPNC).1 Τα δεδομένα από αυτές τις μελέτες αντιπροσωπεύουν τα βέλτιστα σενάρια όσον αφορά τη χρήση των τεστ και την τήρηση της παρακολούθησης και επομένως δεν αντιπροσωπεύουν τις εμπειρίες των περισσότερων γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η αξιολόγηση στοιχείων από πιο αντιπροσωπευτικά περιβάλλοντα σε αυτήν τη χώρα μπορεί να είναι σε θέση να ενημερώσει καλύτερα τις μελλοντικές κατευθυντήριες γραμμές για τον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Στην πραγματικότητα, έχουν δημοσιευτεί δεδομένα που τεκμηριώνουν τη συμβολή του τεστ Παπανικολάου και του τεστ HPV στην ανίχνευση της νόσου του τραχήλου της μήτρας στον τακτικό έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας από το Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Πίτσμπουργκ και την Quest Diagnostics και επισημαίνουν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα, ειδικά σε σύγκριση με τα δεδομένα που αναφέρονται από το σύστημα KPNC.10,11 Αυτά τα δεδομένα δείχνουν μια πολύ μεγαλύτερη συμβολή του τεστ Παπανικολάου στον τεστ σύγκρισης στην αναγνώριση προκαρκινικών παθήσεων και καρκίνου από ό,τι είχε αναφερθεί προηγουμένως από το KPNC.

Τα δεδομένα από τον πραγματικό κόσμο είναι κρίσιμα για την κατανόηση και την μελλοντική μας πορεία, επειδή δεν υπάρχει ένα πανεθνικό, οργανωμένο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Τα προαναφερθέντα σύνολα δεδομένων, καθώς και πρόσθετα δεδομένα, πρέπει να αξιολογηθούν πιο προσεκτικά και να ενσωματωθούν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων από οργανισμούς και εταιρείες που εκδίδουν κατευθυντήριες γραμμές για τον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ώστε να διασφαλιστεί ότι είναι αντιπροσωπευτικά όλων των γυναικών στο τρέχον περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης των ΗΠΑ.

Απόκλιση από τις οδηγίες και τις προτιμήσεις

Η αύξηση του ποσοστού του προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μεταξύ των ασθενών μας πρέπει να ξεκινήσει με σαφείς και συνεπείς οδηγίες. Οι τρέχουσες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG), της Πρωτοβουλίας Προληπτικών Υπηρεσιών Γυναικών (WPSI) και της Ομάδας Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (USPSTF) ευθυγραμμίζονται ως προς την ηλικία έναρξης του προληπτικού ελέγχου και τον συνεχιζόμενο ρόλο του τεστ Παπανικολάου μόνο του ή σε συνδυασμό με το τεστ HPV, ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας ( Πίνακας ).  Οι αναθεωρημένες οδηγίες του ACS αποκλίνουν σημαντικά και αποτελούν εξαίρεση μεταξύ αυτών των ιδρυμάτων. 1 Είναι σημαντικό να σημειωθεί κατά την έκδοση των οδηγιών του ACS ότι το ACOG ενίσχυσε τη θέση του σχετικά με το τεστ Παπανικολάου, όπως και άλλες ομάδες όπως η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Παθολογίας. Εκτός από την υποστήριξη του τεστ στις οδηγίες, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι γυναίκες πιστεύουν στην αδιαμφισβήτητη αξία του τεστ Παπανικολάου. Η έρευνα NPWH και HealthyWomen έδειξε ότι τα τελευταία 5 χρόνια, έχει σημειωθεί αύξηση στον αριθμό των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και των γυναικών που θεωρούν τη χρήση του τεστ Παπανικολάου και του HPV μαζί σημαντική για τη συνολική υγεία. 7 Επιπλέον, το 95% των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και το 90% των γυναικών θεωρούν το τεστ Παπανικολάου πολύτιμο για τον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. 

Η έρευνα έδειξε ότι το 89% των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης πιστεύει ότι ο συνδυασμός εξετάσεων είναι απαραίτητος για την υγεία των γυναικών.7 Δυστυχώς, ακόμη και με αυτή την ευρεία υποστήριξη, τα ποσοστά προληπτικού ελέγχου παραμένουν μη βέλτιστα και το ποσοστό των γυναικών που είναι επιλέξιμες για έλεγχο και έχουν ολοκληρώσει τον έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας δεν έχει φτάσει ποτέ το όριο του 93% που έχει θέσει η πρωτοβουλία Healthy People 2020. Στην πραγματικότητα, είναι συγκλονιστικό ότι τα ποσοστά προληπτικού ελέγχου μειώνονται από τις αρχές της δεκαετίας του 2000. Επί του παρόντος, λιγότερο από το 80% των γυναικών έχουν ολοκληρώσει τον έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με μια μελέτη να τοποθετεί αυτό το ποσοστό σε ένα ανησυχητικά χαμηλό σύνολο περίπου 65% .8,9 Τα ευρήματα της έρευνας NPWH και HealthyWomen δείχνουν ότι αντί να αφαιρεθεί η υποστήριξη για τον συνδυασμό εξετάσεων, τώρα είναι η ώρα να ενισχυθεί η υποστήριξη για τη μέθοδο προληπτικού ελέγχου που είναι η πιο αξιόπιστη, ώστε να αποφευχθεί η σύγχυση και να μειωθεί η μείωση των ποσοστών προληπτικού ελέγχου.

Επιπτώσεις στη σχέση ασθενούς-παρόχου

Υποστηρίζοντας ότι οι γυναίκες κάτω των 25 ετών δεν χρειάζονται έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, πιστεύω ότι οι κατευθυντήριες γραμμές του ACS θα ανοίξουν την πόρτα σε πολλά άλλα αρνητικά αποτελέσματα. Πρώτον, οποιαδήποτε μείωση στις επισκέψεις μαιευτήρα/γυναικολόγου από αυτές τις νεότερες γυναίκες μπορεί να οδηγήσει τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης στην απώλεια άλλων σημαντικών σημείων επαφής με τους ασθενείς τους, όπως οι ευκαιρίες ελέγχου για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ). Οι εξετάσεις και η εκπαίδευση σχετικά με τη μείωση του κινδύνου για ΣΜΝ αποτελούν μέρος της φροντίδας αυτής της νεαρής ηλικιακής ομάδας και έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη μελλοντική αναπαραγωγική υγεία.

Το πιο σημαντικό είναι ότι, ενώ η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 25 ετών είναι χαμηλή, δεν γνωρίζω κανέναν μαιευτήρα/γυναικολόγο που να είναι πρόθυμος να αποδεχτεί την παράλειψη της διάγνωσης σε μία από αυτές τις γυναίκες και τη βλάβη που θα προκαλούσε. Θα πρέπει να συνεχίσουμε να διαχειριζόμαστε αυτές τις περιπτώσεις αντί να εγκαταλείπουμε εντελώς την ανίχνευσή τους.

Η πιθανότητα να μην εντοπιστούν κρούσματα και άλλες προβληματικές λοιμώξεις σε νεότερες γυναίκες καταδεικνύει περαιτέρω τους περιττούς κινδύνους που σχετίζονται με τη μετάβαση σε εξέταση μόνο για τον HPV. Δεν μπορούμε να αγνοήσουμε τις μεγαλύτερες προκλήσεις στη σχέση ασθενούς-παρόχου που θα προέκυπταν από την αξιοποίηση του πειράματος των κατευθυντήριων γραμμών του ACS.

Σύνoψη

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο για μια πάθηση τόσο σοβαρή και αποτρέψιμη όσο ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να αναπτυχθούν με βάση την όσο το δυνατόν πιο αυστηρή αξιολόγηση των τρεχουσών τεχνολογιών που εφαρμόζονται σε έναν μεγάλο, ετερογενή, γεωγραφικά κατανεμημένο και κοινωνικοοικονομικά ποικιλόμορφο πληθυσμό, επειδή αυτοί οι παράγοντες αντιπροσωπεύουν τις συνθήκες υπό τις οποίες παρέχεται το μεγαλύτερο μέρος της φροντίδας σε όλη τη χώρα.10 Δεν συνιστάται η υποστήριξη μιας στρατηγικής ελέγχου για την οποία υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα παρατήρησης στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Τα κλινικά στοιχεία δείχνουν ότι ο διαγνωστικός έλεγχος (cotesting) είναι η πιο ευαίσθητη και ασφαλής προσέγγιση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Με αυτή τη γνώση, η πλειοψηφία των παρόχων χρησιμοποιεί αυτήν την προσέγγιση για τη φροντίδα των ασθενών τους σήμερα. Οι μελλοντικές προσπάθειες για περαιτέρω μείωση της συχνότητας εμφάνισης και της θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να επικεντρωθούν στην επέκταση του προσυμπτωματικού ελέγχου και της φροντίδας σε εκείνες τις γυναίκες που επί του παρόντος δεν συμμετέχουν για τον έναν ή τον άλλο λόγο.

Η τακτική αξιολόγηση των κατευθυντήριων γραμμών είναι σημαντική για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς λαμβάνουν την καλύτερη δυνατή υγειονομική περίθαλψη. Ωστόσο, οι αλλαγές και οι προσπάθειες απλοποίησης της διαδικασίας ελέγχου δεν οδηγούν απαραίτητα σε καλύτερη φροντίδα των ασθενών ή σε καλύτερα αποτελέσματα. Κανένα από τα στοιχεία που έχω εξετάσει δεν υποδηλώνει ότι η μετάβαση σε έλεγχο μόνο για τον HPV κάθε 5 χρόνια, ξεκινώντας από την ηλικία των 25 ετών, θα βελτιώσει την υγεία των γυναικών ή θα οδηγήσει σε αύξηση του ποσοστού των γυναικών που έχουν ολοκληρώσει τους ελέγχους και τις επισκέψεις σε γυναικολόγο. Στην πραγματικότητα, πιστεύω ότι θα έχει το αντίθετο αποτέλεσμα.

Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να συνεχίσουν να συνιστούν τα τεστ Παπανικολάου κάθε 3 χρόνια ξεκινώντας από την ηλικία των 21 ετών και τα τεστ συνδυασμού κάθε 3 έως 5 χρόνια ξεκινώντας από την ηλικία των 30 ετών — μια προσέγγιση που εξακολουθεί να είναι προς το συμφέρον, την ασφάλεια και την υγεία των γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Αναφορές

1. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Προσυμπτωματικός έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας για άτομα με μέσο κίνδυνο: Ενημέρωση κατευθυντήριων γραμμών για το 2020 από την Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου. CA Cancer J Clin. 30 Ιουλίου 2020. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο πριν από την εκτύπωση.

2. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Στατιστικά στοιχεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. 8 Ιουνίου 2020. Διαθέσιμο στη διεύθυνση https://www.cdc.gov/cancer/cervical/statistics/index.htm . Πρόσβαση στις 27 Σεπτεμβρίου 2020.

3. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας. Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου. Στατιστικά στοιχεία για τον καρκίνο: Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας. Διαθέσιμο στη διεύθυνση https://seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html . Πρόσβαση στις 27 Σεπτεμβρίου 2020.

4. Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου. Στοιχεία και αριθμοί για τον καρκίνο 2020. Διαθέσιμο στη διεύθυνση https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2020/cancer-facts-and-figures-2020.pdf . Πρόσβαση στις 27 Σεπτεμβρίου 2020.

5. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al; Διεθνής ομάδα εργασίας για τον έλεγχο του HPV. Αποτελεσματικότητα του ελέγχου που βασίζεται στον HPV για την πρόληψη του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: παρακολούθηση τεσσάρων ευρωπαϊκών τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. Lancet. 2014;383(9916):524-532.

6. Sii S, Trivedi A, Wang WC. Ανάλυση των δεδομένων της υπηρεσίας κολποσκόπησης του Peninsula Health για ένα έτος από τη μετάβαση στο νέο πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου του τραχήλου της μήτρας. Obstet Gynecol Res. 2019;2(4):88-99.

7. Albright DM, Rawlins S, Wu JS. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας σήμερα: έρευνα για τις συμπεριφορές και τις στάσεις κατά τον έλεγχο. Women's Healthcare. 2020;8(3):41-46.

8. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Ιός Ανθρώπινων Θηλωμάτων (HPV). Κατανόηση της κάλυψης του HPV. Διαθέσιμο στη διεύθυνση https://www.cdc.gov/hpv/partners/outreach-hcp/hpv-coverage.html . Πρόσβαση στις 27 Σεπτεμβρίου 2020.

9. Sonawane K, Zhu Y, Montealegre JR, et al. Γονική πρόθεση για την έναρξη και ολοκλήρωση της σειράς εμβολίων κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων στις ΗΠΑ: μια πανεθνική, εγκάρσια έρευνα. Lancet Public Health. 2020;5(9):e484-e492.

10. Kaufman HW, Alagia DP, Chen Z, et al. Συνεισφορές της κυτταρολογίας υγρής φάσης (Παπανικολάου) και του ελέγχου για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων στον έλεγχο για την ανίχνευση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και προκαρκινικών παθήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Clin Pathol. 2020;154(4):510-516.

11. Austin RM, Onisko A, Zhao C. Βελτιωμένη ανίχνευση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και προκαρκινικών παθήσεων μέσω της χρήσης απεικονιστικής υγρής κυτταρολογίας στην κυτταρολογία ρουτίνας και στον HPV cotest. Am J Clin Pathol. 2018;150(5):385-392.

12. Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων. Προσυμπτωματικός έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (ενημέρωση). Διαθέσιμο στη διεύθυνση https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2018/08/cervical-cancerscreening-update . Πρόσβαση στις 27 Σεπτεμβρίου 2020.

13. Ομάδα Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ· Curry SJ, Krist AH, Owens DK, et al. Έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: Δήλωση Συστάσεων της Ομάδας Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ. JAMA. 2018;320(7):674-686.

14. Πρωτοβουλία για τις Υπηρεσίες Πρόληψης Γυναικών. Προληπτικός έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Διαθέσιμο στη διεύθυνση: https://www.womenspreventivehealth.org/recommendations/screening-for-cervical-cancer/ . Πρόσβαση στις 27 Σεπτεμβρίου 2020.