Ως γιατροί (κυτταρολόγοι-μαιευτήρες/γυναικολόγοι), έχουμε δει τα αποδεδειγμένα οφέλη του cotest με το τεστ Παπανικολάου και το τεστ για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) για τον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες. Το cotest χρησιμοποιείται ευρέως και προτιμάται από την πλειοψηφία των μαιευτήρων/γυναικολόγων. Τα επιστημονικά στοιχεία και οι κατευθυντήριες γραμμές της επαγγελματικής κοινότητας υποστηρίζουν σθεναρά την αξία αυτής της μεθόδου ελέγχου, γι' αυτό και οι πρόσφατα δημοσιευμένες κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (ACS) είναι ανησυχητικές.1 Το ACS αποκλίνει από άλλες τρέχουσες ιατρικές κατευθυντήριες γραμμές και υποστηρίζει την τελική κατάργηση του τεστ Παπανικολάου και του cotest υπέρ του ελέγχου μόνο για HPV και δηλώνει ότι ο αρχικός έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να ξεκινά στην ηλικία των 25 ετών αντί για την ηλικία των 21 ετών.

Αυτές οι νέες οδηγίες έχουν εγείρει ερωτήματα και ανησυχίες από παρόχους όπως εγώ, οι οποίοι βρίσκονται στην πρώτη γραμμή της φροντίδας των ασθενών. Γνωρίζουμε την αξία του τεστ Παπανικολάου και τι προσθέτει στον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Πριν από την ευρεία χρήση του τεστ Παπανικολάου, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ήταν η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σήμερα, εκτιμάται ότι είναι η 15η κύρια αιτία, με περίπου 4.290 θανάτους που θα μπορούσαν να αποφευχθούν ετησίως.

Έχουμε σημειώσει δεκαετίες προόδου προς την εξάλειψη αυτού του καρκίνου και η κατάργηση του πιο επιτυχημένου εργαλείου προληπτικού ελέγχου στην ιστορία, όπως συνιστά το ACS, θα είχε αρνητικές συνέπειες για τις γυναίκες και την υγεία τους. Μια προσεκτική εξέταση των κατευθυντήριων γραμμών του ACS αποκαλύπτει αρκετές σημαντικές ανησυχίες που θα πρέπει να κάνουν τους μαιευτήρες-γυναικολόγους να αμφισβητήσουν αυτές τις νέες κατευθυντήριες γραμμές.

Ανησυχίες σχετικά με τις οδηγίες του ACS

Κλινικές προκλήσεις με τις εξετάσεις μόνο για HPV

Οι αναθεωρημένες κατευθυντήριες γραμμές του ACS συνιστούν την εξέταση μόνο για HPV έναντι του cotesting ως την προτιμώμενη μέθοδο και μειώνουν την ηλικία στην οποία συνιστάται η εξέταση μόνο για HPV στα 25 έτη. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν μακροπρόθεσμη μείωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε σύγκριση με τις συνιστώμενες επιλογές διαγνωστικού ελέγχου.

 Ακόμα χειρότερα, αυτή η προτεινόμενη αλλαγή θα οδηγούσε σε αυξημένες κολποσκοπήσεις και διαδικασίες παρακολούθησης σε γυναίκες ηλικίας 25 έως 29 ετών, γεγονός που ενέχει κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, όπως η απώλεια μιας μελλοντικής εγκυμοσύνης ή ο πρόωρος τοκετός. Άλλες χώρες που πρόσφατα άλλαξαν από την κυτταρολογική εξέταση σε εξέταση μόνο για HPV έχουν αναφέρει σημαντικές αυξήσεις στις διαδικασίες παρακολούθησης, παρέχοντας ενδεχομένως ένα παράθυρο στο μέλλον για τις γυναίκες στις ΗΠΑ. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εφαρμογή  της εξέτασης μόνο για HPV στην Αυστραλία οδήγησε σε 6πλάσια αύξηση των ποσοστών κολποσκόπησης  .

Αυτές οι ανησυχίες αναγνωρίζονται από τους περισσότερους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης γυναικών στις ΗΠΑ, όπως φαίνεται σε πρόσφατη έρευνα που διεξήχθη από τους Εθνικούς Νοσηλευτές για την Υγεία των Γυναικών (NPWH) και τους HealthyWomen.7 Η έρευνα διερεύνησε τις απόψεις των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης (δηλαδή, μαιευτήρων/γυναικολόγων, νοσηλευτών, ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης) και των ασθενών σχετικά με τον έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Λιγότερο από το 1  % των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης ανέφεραν ότι διενεργούν έλεγχο μόνο με τη χρήση του τεστ HPV.  Η έρευνα διαπίστωσε ότι μόνο με το τεστ HPV, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης φοβούνται την πιθανότητα περισσότερων χαμένων διαγνώσεων (62%), περισσότερων παραπομπών για κολποσκόπηση (61%) και περισσότερων θετικών διαγνώσεων χωρίς επιλογές θεραπείας για τις ασθενείς (58%). 

Η αφαίρεση του τεστ Παπανικολάου από τη διαδικασία ελέγχου εξαλείφει επίσης το βοηθητικό όφελος της ανίχνευσης πρόσθετων λοιμώξεων, γυναικολογικών κακοηθειών και άλλων ασυμπτωματικών καρκίνων που διαφορετικά θα μπορούσαν να μην διαγνωστούν. Αυτός μπορεί να μην είναι ο πρωταρχικός σκοπός του τεστ Παπανικολάου, αλλά αντιπροσωπεύει πρόσθετες πολύτιμες πληροφορίες που οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα έχαναν βάσει των προτεινόμενων κατευθυντήριων γραμμών του ACS. Η εμπειρία των ασθενών από τη συλλογή δειγμάτων παραμένει η ίδια είτε το εργαστήριο εκτελεί τεστ Παπανικολάου και τεστ HPV μαζί είτε μόνο ένα τεστ HPV. Οι ασθενείς και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα εξυπηρετούνταν καλύτερα εάν συλλέγονταν περισσότερες πληροφορίες από κάθε επίσκεψη για την καλύτερη ενημέρωση των οδηγιών παρακολούθησης και των αποφάσεων θεραπείας.

Ερωτήσεις σχετικά με τη μοντελοποίηση δεδομένων ACS

Η μοντελοποίηση των αποτελεσμάτων του προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αποτελεί σημαντικό μέρος της λογικής που υποστηρίζει τις νέες κατευθυντήριες γραμμές του ACS. Μια ανασκόπηση των υποθέσεων, των δεδομένων και των προβλέψεων για την καλύτερη κατανόηση της εφαρμοσιμότητας και της αντιπροσωπευτικότητας του μοντέλου εγείρει μια σειρά ερωτημάτων:

• Γιατί το μοντέλο αποκλείει την ενδοτραχηλική νόσο όταν βλέπουμε αυξανόμενα ποσοστά αδενοκαρκινώματος στον πληθυσμό και γνωρίζουμε ότι ο συν-έλεγχος παρέχει την καλύτερη πιθανότητα ανίχνευσης αδενοκαρκινώματος και αδενοκαρκινώματος in situ;
• Γιατί τα δεδομένα μοντέλου για την απόδοση της κυτταρολογίας βασίζονται κυρίως στη συμβατική κυτταρολογία και σε δεδομένα από χώρες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών;
• Πώς μπορεί το μοντέλο να προβλέψει την αναγνώριση πιο θεραπεύσιμου προκαρκινώματος (δηλαδή, ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας 2 [CIN2], CIN3) χρησιμοποιώντας το cotesting έναντι του ελέγχου μόνο για HPV, αλλά ταυτόχρονα να προβλέψει υψηλότερη επίπτωση και ποσοστό θνησιμότητας χρησιμοποιώντας το cotesting;
• Γιατί τα μοντελοποιημένα σενάρια δείχνουν ότι η προσθήκη του τεστ Παπανικολάου θα οδηγήσει σε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης και ποσοστό θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας;

Τα μαθηματικά μοντέλα αποτελούν σημαντικό εργαλείο για την υποστήριξη της λήψης αποφάσεων σχετικά με τις βέλτιστες πρακτικές, αλλά πρέπει να διασφαλίσουμε ότι οι πληροφορίες που χρησιμοποιούνται για την πραγματοποίηση προβλέψεων και τα αποτελέσματα που παράγονται αντιπροσωπεύουν με ακρίβεια και κατάλληλο τρόπο αυτά που παρατηρούμε στην κλινική πράξη καθημερινά.

Υπερβολική εξάρτηση από τα ποσοστά εμβολιασμού κατά του HPV

Οι οδηγίες του ACS αγνοούν την πραγματικότητα του εμβολιασμού κατά του HPV στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης σπάνια έχουν πρόσβαση σε πλήρη αρχεία εμβολιασμού και δεν πρέπει να υποτίθεται ότι οι γυναίκες στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν ολοκληρώσει με επιτυχία το συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού κατά του HPV. Το CDC διαπίστωσε ότι λιγότεροι από τους μισούς εφήβους σε αυτήν τη χώρα έχουν ολοκληρώσει τη σειρά εμβολιασμού κατά του HPV.8 Στην Εθνική Έρευνα Ανοσοποίησης-Έφηβοι (2017–2018· N = 82.297), το 37,1% των συμμετεχόντων ήταν ανεμβολίαστοι και το 10,8% είχε λάβει μόνο μία δόση εμβολίου.9 Πρέπει επίσης να λάβουμε υπόψη ότι πολλές γυναίκες που διατρέχουν επί του παρόντος κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας δεν έλαβαν το σχήμα εμβολιασμού κατά του HPV δεδομένης της ηλικίας τους όταν εισήχθη το εμβόλιο το 2006. Ενώ είναι ζωτικής σημασίας να υποστηρίξουμε τη μεγαλύτερη τήρηση του εμβολιασμού κατά του HPV, θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί ώστε να μην τροποποιούμε τις οδηγίες και την τρέχουσα πρακτική με βάση υπερβολικά αισιόδοξες υποθέσεις.

Έκκληση για συμπερίληψη δεδομένων από τον πραγματικό κόσμο

Οι κατευθυντήριες γραμμές του ACS βασίζονται κυρίως σε δεδομένα που δημιουργήθηκαν στην Ευρώπη από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και στην εμπειρία του περιφερειακού ολοκληρωμένου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης Kaiser Permanente Northern California (KPNC).1 Τα δεδομένα από αυτές τις μελέτες αντιπροσωπεύουν τα βέλτιστα σενάρια για τη χρήση των τεστ και την τήρηση της παρακολούθησης και επομένως δεν αντιπροσωπεύουν τις εμπειρίες των περισσότερων γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες.  Η αξιολόγηση στοιχείων από πιο αντιπροσωπευτικά περιβάλλοντα σε αυτήν τη χώρα μπορεί να είναι σε θέση να ενημερώσει καλύτερα τις μελλοντικές κατευθυντήριες γραμμές ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.  Στην πραγματικότητα, δεδομένα που τεκμηριώνουν τη συμβολή του τεστ Παπανικολάου και του τεστ HPV στην ανίχνευση της τραχηλικής νόσου στον τακτικό έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχουν δημοσιευτεί από το Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Πίτσμπουργκ και την Quest Diagnostics και επισημαίνουν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα, ειδικά σε σύγκριση με τα δεδομένα που αναφέρονται από το σύστημα KPNC.10,11 Αυτά τα δεδομένα καταδεικνύουν μια πολύ μεγαλύτερη συμβολή του τεστ Παπανικολάου στο συγκριτικό τεστ στην αναγνώριση προκαρκινικών παθήσεων και καρκίνου από ό,τι είχε αναφέρει προηγουμένως το KPNC.

Τα δεδομένα από τον πραγματικό κόσμο είναι κρίσιμα για την κατανόησή μας και τη μελλοντική μας κατεύθυνση, επειδή δεν υπάρχει ένα οργανωμένο, πανεθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Τα προαναφερθέντα σύνολα δεδομένων, καθώς και πρόσθετα δεδομένα, πρέπει να αξιολογηθούν πιο προσεκτικά και να ενσωματωθούν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων από οργανισμούς και εταιρείες που εκδίδουν κατευθυντήριες γραμμές για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ώστε να διασφαλιστεί ότι είναι αντιπροσωπευτικά όλων των γυναικών στο τρέχον περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης των ΗΠΑ.

Απόκλιση από τις οδηγίες και τις προτιμήσεις

Η αύξηση των ποσοστών προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μεταξύ των ασθενών μας πρέπει να ξεκινήσει με σαφείς και συνεπείς οδηγίες. Οι τρέχουσες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG), της Πρωτοβουλίας Προληπτικών Υπηρεσιών Γυναικών (WPSI) και της Ομάδας Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (USPSTF) ευθυγραμμίζονται ως προς την ηλικία έναρξης του προληπτικού ελέγχου και τον συνεχιζόμενο ρόλο του τεστ Παπανικολάου μόνο του ή σε συνδυασμό με το τεστ HPV, ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας (  Πίνακας  ). Οι αναθεωρημένες οδηγίες του ACS αποκλίνουν σημαντικά και αποτελούν εξαίρεση μεταξύ αυτών των ιδρυμάτων.1 Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι με την έκδοση των οδηγιών του ACS, το ACOG ενίσχυσε τη θέση του σχετικά με το τεστ Παπανικολάου, όπως και άλλες ομάδες όπως η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Παθολογίας. Εκτός από την υποστήριξη του τεστ στις οδηγίες, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι γυναίκες πιστεύουν στην αναμφισβήτητη αξία του τεστ Παπανικολάου.  Η έρευνα NPWH και HealthyWomen έδειξε ότι τα τελευταία 5 χρόνια, έχει σημειωθεί αύξηση στον αριθμό των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και των γυναικών που θεωρούν σημαντική τη χρήση του τεστ Παπανικολάου και του τεστ HPV για τη συνολική υγεία.  7 Επιπλέον, το 95% των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και το 90% των γυναικών θεωρούν το τεστ Παπανικολάου πολύτιμο για τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. 

Η έρευνα διαπίστωσε ότι το 89% των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης πιστεύει ότι ο συνδυασμός εξετάσεων είναι απαραίτητος για την υγεία των γυναικών.7 Δυστυχώς, ακόμη και με αυτή την ευρεία υποστήριξη, τα ποσοστά προληπτικού ελέγχου παραμένουν μη βέλτιστα και το ποσοστό των γυναικών που είναι επιλέξιμες για προληπτικό έλεγχο και έχουν ολοκληρώσει τον έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας δεν έχει φτάσει ποτέ το όριο του 93% που έχει θέσει η πρωτοβουλία Healthy People 2020. Στην πραγματικότητα, είναι σοκαριστικό το γεγονός ότι τα ποσοστά προληπτικού ελέγχου μειώνονται από τις αρχές της δεκαετίας του 2000. Επί του παρόντος, λιγότερο από το 80% των γυναικών έχουν ολοκληρώσει τον έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με μια μελέτη να τοποθετεί αυτό το ποσοστό σε ανησυχητικά χαμηλό σύνολο περίπου 65%.8,9 Τα ευρήματα από την έρευνα NPWH και HealthyWomen υποδηλώνουν ότι αντί να αφαιρεθεί η υποστήριξη για τον συνδυασμό εξετάσεων, τώρα είναι η ώρα να ενισχυθεί η υποστήριξη για τη μέθοδο προληπτικού ελέγχου που είναι η πιο αποτελεσματική και αξιόπιστη, για να αποφευχθεί η σύγχυση και να μειωθεί η μείωση των ποσοστών προληπτικού ελέγχου.

Επιπτώσεις στη σχέση ασθενούς-παρόχου

Υποστηρίζοντας ότι οι γυναίκες κάτω των 25 ετών δεν χρειάζονται έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, πιστεύω ότι οι κατευθυντήριες γραμμές του ACS θα ανοίξουν την πόρτα σε πολλά άλλα αρνητικά αποτελέσματα. Πρώτον, οποιαδήποτε μείωση των επισκέψεων σε μαιευτήρες/γυναικολόγους από αυτές τις νεότερες γυναίκες θα μπορούσε να οδηγήσει τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να χάσουν άλλα σημαντικά σημεία επαφής με τους ασθενείς τους, όπως οι ευκαιρίες για έλεγχο για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ). Ο έλεγχος και η εκπαίδευση σχετικά με τη μείωση του κινδύνου ΣΜΝ αποτελούν μέρος της φροντίδας αυτής της νεαρής ηλικιακής ομάδας και έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη μελλοντική αναπαραγωγική υγεία.

Το πιο σημαντικό είναι ότι, ενώ η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες κάτω των 25 ετών είναι χαμηλή, δεν γνωρίζω κανέναν μαιευτήρα/γυναικολόγο που θα ήταν πρόθυμος να αποδεχτεί την παράλειψη μιας διάγνωσης σε μία από αυτές τις γυναίκες και τη βλάβη που θα προκαλούσε.  Θα πρέπει να συνεχίσουμε να διαχειριζόμαστε αυτές τις περιπτώσεις αντί να εγκαταλείψουμε εντελώς τον προληπτικό έλεγχο.

Η πιθανότητα εμφάνισης χαμένων περιστατικών και άλλων προβληματικών λοιμώξεων σε νεότερες γυναίκες καταδεικνύει περαιτέρω τους περιττούς κινδύνους που σχετίζονται με τη μετάβαση σε εξέταση μόνο για HPV. Δεν μπορούμε να αγνοήσουμε τις μεγαλύτερες προκλήσεις για τη σχέση ασθενούς-παρόχου που θα προέκυπταν από την αξιοποίηση της κλινικής δοκιμής που βασίζεται στις κατευθυντήριες γραμμές για το ACS.

Περίληψη

Θα πρέπει να αναπτυχθούν κατευθυντήριες γραμμές για τον έλεγχο για μια πάθηση τόσο σοβαρή και αποτρέψιμη όσο ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, με βάση την πιο αυστηρή δυνατή αξιολόγηση των τρεχουσών τεχνολογιών που εφαρμόζονται σε έναν μεγάλο, ετερογενή, γεωγραφικά κατανεμημένο και κοινωνικοοικονομικά ποικιλόμορφο πληθυσμό, επειδή αυτοί οι παράγοντες αντιπροσωπεύουν τις συνθήκες υπό τις οποίες παρέχεται το μεγαλύτερο μέρος της φροντίδας σε εθνικό επίπεδο.10 Δεν συνιστάται η υποστήριξη μιας στρατηγικής ελέγχου για την οποία υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα παρατήρησης στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Κλινικά στοιχεία υποδηλώνουν ότι ο διαγνωστικός έλεγχος (cotesting) είναι η πιο ευαίσθητη και ασφαλής προσέγγιση στον προληπτικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Με αυτή τη γνώση, η πλειοψηφία των παρόχων χρησιμοποιεί αυτήν την προσέγγιση για τη φροντίδα των ασθενών τους σήμερα. Οι μελλοντικές προσπάθειες για περαιτέρω μείωση της συχνότητας εμφάνισης και της θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να επικεντρωθούν στην επέκταση του προληπτικού ελέγχου και της φροντίδας σε εκείνες τις γυναίκες που επί του παρόντος δεν συμμετέχουν για τον έναν ή τον άλλο λόγο.

Η τακτική αναθεώρηση των κατευθυντήριων γραμμών είναι σημαντική για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς λαμβάνουν την καλύτερη δυνατή υγειονομική περίθαλψη. Ωστόσο, οι αλλαγές και οι προσπάθειες απλοποίησης της διαδικασίας ελέγχου δεν οδηγούν απαραίτητα σε καλύτερη φροντίδα των ασθενών ή σε καλύτερα αποτελέσματα. Κανένα από τα στοιχεία που έχω εξετάσει δεν υποδηλώνει ότι η μετάβαση σε έλεγχο μόνο για τον HPV κάθε 5 χρόνια, ξεκινώντας από την ηλικία των 25 ετών, θα βελτιώσει την υγεία των γυναικών ή θα οδηγήσει σε αύξηση του ποσοστού των γυναικών που ολοκληρώνουν ελέγχους και γυναικολογικές επισκέψεις. Στην πραγματικότητα, πιστεύω ότι θα έχει το αντίθετο αποτέλεσμα.

Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να συνεχίσουν να συνιστούν τα τεστ Παπανικολάου κάθε 3 χρόνια ξεκινώντας από την ηλικία των 21 ετών και τα συνδυαστικά τεστ κάθε 3 έως 5 χρόνια ξεκινώντας από την ηλικία των 30 ετών — μια προσέγγιση που εξακολουθεί να είναι προς το συμφέρον, την ασφάλεια και την υγεία των  γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες.

References

1. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical cancer screening for average-risk individuals: 2020 American Cancer Society guideline update. CA Cancer J Clin. 30 July 2020. Available online ahead of print.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Cervical Cancer Statistics. June 8, 2020. Available at  https://www.cdc.gov/cancer/cervical/statistics/index.htm  . Accessed September 27, 2020.

3. National Institutes of Health. National Cancer Institute. Cancer Statistics: Cervical Cancer. Available at  https://seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html  . Accessed September 27, 2020.

4. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2020. Available at  https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2020/cancer-facts-and-figures-2020.pdf  . Accessed 27 September 2020.

5. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al; International Working Group on HPV Testing. Effectiveness of HPV-based screening for the prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-532.

6. Sii S, Trivedi A, Wang WC. Analysis of Peninsula Health colposcopy service data for one year since transition to new cervical screening program. Obstet Gynecol Res. 2019;2(4):88-99.

7. Albright DM, Rawlins S, Wu JS. Cervical cancer today: a survey of screening behaviors and attitudes. Women's Healthcare. 2020;8(3):41-46.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus (HPV). Understanding HPV Coverage. Available at  https://www.cdc.gov/hpv/partners/outreach-hcp/hpv-coverage.html  . Accessed September 27, 2020.

9. Sonawane K, Zhu Y, Montealegre JR, et al. Parental intention to initiate and complete the human papillomavirus vaccine series in the United States: a nationwide, cross-sectional survey. Lancet Public Health. 2020;5(9):e484-e492.

10. Kaufman HW, Alagia DP, Chen Z, et al. Contributions of liquid-phase cytology (Pap smear) and human papillomavirus testing to cervical cancer and precancerous lesions screening in the United States. Am J Clin Pathol. 2020;154(4):510-516.

11. Austin RM, Onisko A, Zhao C. Improved detection of cervical cancer and precancerous conditions through the use of imaging-based liquid cytology in routine cytology and HPV cotest. Am J Clin Pathol. 2018;150(5):385-392.

12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening (Update). Available at  https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2018/08/cervical-cancerscreening-update  . Accessed September 27, 2020.

13. US Preventive Services Task Force; Curry SJ, Krist AH, Owens DK, et al. Cervical Cancer Screening: Statement of Recommendations of the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;320(7):674-686.

14. Women's Preventive Services Initiative. Cervical Cancer Screening. Available at:  https://www.womenspreventivehealth.org/recommendations/screening-for-cervical-cancer/  . Accessed September 27, 2020.