ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) όζων του θυρεοειδούς αδένα (Fine-Needle Aspiration - FNA) είναι μια καθιερωμένη, διαγνωστική εξέταση ακριβείας που χρησιμοποιείται συνήθως ως πρώτο βήμα στην αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδούς αδένα. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι οι όζοι του θυρεοειδούς είναι ένα κοινό κλινικό πρόβλημα, σε ποσοστό 5% ως 10% στον ενήλικο πληθυσμό. Κάθε χρόνο παρουσιάζονται περίπου 10.000 νέοι ασθενείς με όζους θυρεοειδούς στην Ελλάδα. Οι περισσότεροι ενδοκρινολόγοι θα ζητούσαν παρακέντηση ανάμεσα στις πρώτες εξετάσεις για τη διάγνωση των όζων του θυρεοειδούς. Κατά συνέπεια, είναι σημαντική η σημασία της παρακέντησης των όζων του θυρεοειδούς στη καθημερινή πράξη.
Αυτό το άρθρο περιγράφει τις τεχνικές της παρακέντησης, την κυτταρολογική διάγνωση, τις επιπλοκές, τα αποτελέσματα, τις διαγνωστικές παγίδες, και άλλες πληροφορίες που είναι χρήσιμες στους ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς.
ΟΡΙΣΜΟΙ
Καθορισμός της φύσης των όζων του θυρεοειδούς με παρακέντηση περιγράφθηκε αρχικά από τους Martin και Ellis το 1930, οι οποίοι χρησιμοποίησαν μια τεχνική παρακέντησης με βελόνη μεγάλης διαμέτρου 18G. Καμία από τις παραλλαγές αυτής της τεχνικής δεν κέρδισε ευρεία αποδοχή μέχρι που Σκανδιναβικοί ερευνητές στη δεκαετία του '60 εισήγαγαν τη παρακέντηση του θυρεοειδούς με μικρής διαμέτρου βελόνη. Η τεχνική αυτή έγινε ευρέως αποδεκτή και άρχισε να χρησιμοποιείται πλέον παγκοσμίως στη δεκαετία του '80 μετά από πολλές μελέτες που έδειξαν τη μοναδική αξία που έχει αυτή η εξέταση.
Για τη παρακέντηση με λεπτή βελόνη, χρησιμοποιούνται περισσότερο λεπτές βελόνες που κυμαίνονται από 22G έως 27G (συνήθως 25G). Η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί την αναρρόφηση για να πάρει κύτταρα ή υγρό από το θυρεοειδή και χρειάζεται κυτταρολογική εξέταση του δείγματος. Μια άλλη τεχνική, παρακέντηση αλλά χωρίς αναρρόφηση, λέγεται fine needle nonaspiration (FNNA), αποφεύγει την αναρρόφηση αλλά ακόμα επιτρέπει την κυτταρολογική αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδή.
Αν και η τεχνική FNA φαίνεται απλή, χρειάζεται αρκετή πρακτική και εμπειρία για να αποκτήσει ένας γιατρός επιδέξια τεχνική παρακεντήσεων. Εάν η FNA γίνεται με ταυτόχρονη υπερηχογραφική καθοδήγηση αντιλαμβάνεται κανείς ότι εκτός από τη τεχνική της παρακέντησης ο γιατρός πρέπει να έχει εμπειρία στη ψηλάφηση και την υπερηχογραφική αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδούς. FNA με ταυτόχρονη υπερηχογραφική καθοδήγηση συμβάλει σημαντικά στο να μπορέσει ο γιατρός να πάρει δείγματα από μικρότερους όζους και από συγκεκριμένα σημεία του όζου. Με αυτό το τρόπο αποφεύγονται ανεπαρκείς λήψεις δειγμάτων ή ψευδώς αρνητικών.

ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ
Ο βασικός εξοπλισμός που απαιτείται για τη FNA είναι απλός. Τα ακόλουθα στοιχεία είναι ουσιαστικά:

Ένας μηχανικός κάτοχος συρίγγων ή πιστόλι συρίγγων, ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος είναι το πιστόλι συρίγγων Cameco.
Μίας χρήσης πλαστικές σύριγγες των 10 κυβικών εκατοστών.
Μίας χρήσης 25G βελόνες 1,5 ίντσες μακριές.
Γυάλινες αντικειμενοφόρες πλάκες πάχους 1 mm.
Οινόπνευμα.
Προστατευτικά γάντια μιας χρήσης.

Ο ΑΣΘΕΝΗΣ
Αρχικά εξετάζουμε τον ασθενή και εντοπίζουμε την ακριβή θέση του όζου που πρόκειται να παρακεντήσουμε. Εξηγούμε στον ασθενή λεπτομερώς τη διαδικασία και απαντούμε σε τυχόν ερωτήσεις του. Ενημερώνουμε τους ασθενείς μας ότι τοπικό αναισθητικό δεν χρησιμοποιείται αφού η παρακέντηση δεν πονάει περισσότερο από μια αιμοληψία, ότι η βιοψία θα διαρκέσει λίγα λεπτά, ότι με ένα τρύπημα γίνονται 2-3 αναρροφήσεις, και ότι δεν αναμένουμε καμία σημαντική επιπλοκή. Μετά τη παρακέντηση μπορεί να έχει λίγο πόνο σα κάψιμο, ή το πολύ ένα μικρό αιμάτωμα στο σημείο της παρακέντησης. Σπάνια χρειάζεται να χρησιμοποιήσει κάποιο αναλγητικό όπως η παρακεταμόλη.
Ξαπλώνουμε τον ασθενή σε ένα εξεταστικό κρεβάτι και μπορούμε να βάλουμε ένα μαξιλάρι κάτω από τους ώμους του για να είναι ο λαιμός του σε υπερέκταση για να προβάλλει καλύτερα ο θυρεοειδής (Εικόνα Α). Ο ασθενής καλείται να μην καταπίνει, να μην μιλάει, ή να κινείται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Είναι καλύτερο να μιλάει ο γιατρός στον ασθενή και να τον κρατεί ενήμερο για την πρόοδο της παρακέντησης. Αν ο ασθενής θέλει να επικοινωνήσει με το γιατρό θα πρέπει να κάνει νόημα με το χέρι του.
Αφότου ολοκληρωθεί η παρακέντηση σταθερή πίεση ασκείται στην περιοχή. Ο ασθενής καλείται έπειτα να μείνει καθιστός για λίγα λεπτά. Είναι σημαντικό να παρατηρήσουμε τους ασθενείς για λίγη ώρα, και αν δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα, τους επιτρέπουμε να φύγουν. Προτιμάμε μια νοσηλεύτρια ή ένας βοηθός να είναι παρόντες κατά τη διάρκεια της διαδικασίας σε περίπτωση που χρειαστούμε βοήθεια.
ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΗ
Για τη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) διάφορες παραλλαγές έχουν περιγραφεί για να βελτιώσουν τα αποτελέσματα. Είναι σημαντικό να τοποθετηθεί ο ασθενής σωστά, να προσδιοριστεί και να βρεθεί ο όζος, να υπάρχει αρκετό φως κατά τη διάρκεια της FNA, και να ένας βοηθός διαθέσιμος για βοήθεια. Ο γιατρός που εκτελεί τη FNA πρέπει να βρίσκεται στην πλευρά του ασθενή, κατά προτίμηση αντίθετη από αυτή που είναι ο όζος. Προσδιορίζεται η ακριβής θέση του όζου και το δέρμα καθαρίζεται με οινόπνευμα. Η χρήση betadine ή άλλης τεχνικής αποστείρωσης δεν είναι απαραίτητη. Μια πλαστική σύριγγα 10 κυβικών τοποθετείται στον μηχανικό κάτοχο συρίγγων (Εικόνα Β). Δύο δάχτυλα του ελεύθερου χεριού πιάνουν σταθερά τον όζο ενώ το άλλο χέρι κρατά τον μηχανικό κάτοχο (Εικόνα C). Με μια γρήγορη κίνηση, η βελόνα περνά μέσω του δέρματος και εισάγεται στον όζο. Μόλις η άκρη της βελόνας είναι στον όζο, εφαρμόζεται ήπια αναρρόφηση ενώ η βελόνα κινείται κάθετα πάνω – κάτω (Εικόνα D). Αυτός ο χειρισμός επιτρέπει να πάρουμε αρκετό κυτταρικό υλικό και αυτό να αναρροφηθεί στη βελόνα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου 5 έως 10 δευτερολέπτων, η αναρρόφηση διατηρείται, και μόλις αιματηρό υγρό εμφανιστεί στη σύριγγα, σταματάμε την αναρρόφηση και τραβάμε τη βελόνα.
Στη συνέχεια βγάζουμε τη βελόνα από τη σύριγγα (Εικόνα Α), και βάζουμε 5 κυβικά αέρα στη σύριγγα (Εικόνα Β). Βάζουμε πάλι τη βελόνα στη σύριγγα, και με τη λοξότμηση προς τα κάτω, μια σταγόνα του απορροφημένου υλικού τοποθετείται πάνω σε κάθε μια από γυάλινες αντικειμενοφόρες πλάκες (Εικόνα C). Είναι σημαντικό όλες οι αντικειμενοφόρες πλάκες να σημειώνονται με το όνομα του ασθενούς, την ημερομηνία και τη θέση του όζου. Οι σταγόνες στρώνονται χρησιμοποιώντας μια δεύτερη πλάκα όπως οποιοδήποτε επίχρισμα (Εικόνα D). Οι αντικειμενοφόρες πλάκες στη συνέχεια προετοιμάζονται ανάλογα με τη χρώση που θα χρησιμοποιηθεί (Papanicolaou ή Giemsa) και μεταφέρονται στο κυτταρολογικό εργαστήριο.
Συνήθως γίνονται 2 έως 4 αναρροφήσεις, αν και μερικοί προτείνουν τουλάχιστον 6. Συχνά, 8 έως 10 αντικειμενοφόρες πλάκες ετοιμάζονται για κάθε όζο. Κατά προτίμηση, πρέπει να ληφθεί από την περιφέρεια και το κέντρο του όζου κατά τρόπο διαδοχικό, για να εξασφαλισθεί αντιπροσωπευτική δειγματοληψία. Για τους μεγαλύτερους όζους, το βαθύ κέντρο της μάζας πρέπει να αποφευχθεί επειδή είναι πιθανότερο να περιέχει υγρό λόγω εκφύλισης, μειώνοντας την πιθανότητα ενός διαγνωστικού δείγματος. Χρησιμοποιούμε νέες βελόνες και διαφορετική σύριγγα για κάθε όζο.