ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η διαβρογχική αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (ΔΑΛΒ) (No 21,22G), αποτελεί μια σχετικά νέα μέθοδο για τη λήψη κυτταρολογικών δειγμάτων μέσω του ευκάμπτου βρογχοσκοπίου, η οποία έχει πλέον καθιερωθεί και χρησιμοποιείται ευρέως. Οι ενδείξεις της μεθόδου αυτής εκτείνονται από τη σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκίνου έως τη διάγνωση των βρογχογενών κύστεων. Εν τούτοις η τεχνική αυτή χαρακτηρίζεται από ορισμένους περιορισμούς, οι οποίοι όμως δεν ισχύουν για την παθολογοανατομική εξέταση ιστού που λαμβάνεται με τη χρήση ιστολογικής βελόνης (No 19G) διά μέσου του ινοβρογχοσκοπίου, από το μεσοθωράκιο ή από τις πύλες. Οι πρώτες ανακοινώσεις με την παραπάνω τεχνική αναφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα χωρίς επιπλοκές, στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Μολονότι η σύγχρονη τεχνολογία των βελόνων έχει σχεδιάσει το σύστημα ώστε να διαπερνά το τοίχωμα με ευκολία, εν τούτοις, πολλές φορές απαιτείται συνδυασμός απλών τεχνικών για την επιτυχή λήψη υλικού, τεχνικών που περιγράφονται παρακάτω. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ολική διαγνωστική αξία με την ιστολογική βελόνα που αναφέρεται ανέρχεται σε ποσοστό από 52% έως 72%, ενώ εάν συμπεριληφθεί και κυτταρολογική εξέταση από το υλικό έκπλυσης της βελόνας (flush specimen), τότε η συνολική ευαισθησία ανέρχεται στο 86%. Συνοπτικά, αν και η διεθνής εμπειρία από τη χρήση της ιστολογικής βελόνας για διαβρογχική βιοψία είναι περιορισμένη, θεωρείται ότι θα καθιερωθεί στο μέλλον ως μια εξέταση ρουτίνας για τη σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκίνου. Επίσης δύναται να θεωρηθεί εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση σαρκοειδώσεως σταδίων Ι και ΙΙ, λεμφώματος, καθώς και άλλων καταστάσεων που παρουσιάζουν παθολογία από το μεσοθωράκιο, με αποτέλεσμα την ελάττωση της ανάγκης για μεσοθωρακοσκόπηση στο μέλλον. Πνεύμων 2001, 14 (2): 118-125
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο ρόλος της διαβρογχικής αναρρόφησης με λεπτή βελόνα (ΔΑΛΒ), (No 21,22G) για τη λήψη κυτταρολογικών δειγμάτων μέσω του ευκάμπτου βρογχοσκοπίου έχει πλέον καθιερωθεί και χρησιμοποιείται ευρέως. Οι ενδείξεις της μεθόδου αυτής εκτείνονται από τη σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκίνου έως τη διάγνωση των βρογχογενών κύστεων1-12. Εν τούτοις, η τεχνική αυτή χαρακτηρίζεται από ορισμένους περιορισμούς13-17. Η κυτταρολογική διάγνωση απαιτεί παρασκεύασμα επεξεργασμένο με επιμέλεια και έμπειρο προσωπικό προκειμένου να είναι επιτυχής η ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Η αξιολόγηση των ευρημάτων της ΔΑΛΒ επιπλέκεται περαιτέρω από προβλήματα υπερδιάγνωσης όπως και από ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Αυτά είναι δυνατόν να συμβαίνουν όταν μια αναρρόφηση μεσοθωρακίου επιμολύνεται από καρκινικά κύτταρα βρογχικών εκκρίσεων ή από λανθασμένη παρακέντηση κακοήθους μη διηθητικής βλάβης κοντά στο μεσοθωράκιο που διαγιγνώσκεται ψευδώς ως N2 νόσος13,14. Επιπρόσθετα, μια μικρομετάσταση από τη σύστοιχο παρατραχειακή περιοχή, είναι δυνατόν να ερμηνεύεται επίσης ως ανεγχείρητη νόσος σε άρρωστο με πλακώδες καρκίνωμα, όπου η χειρουργική αντιμετώπιση θα ήταν επωφελής3. Σε αρκετές περιπτώσεις, η διαφοροδιάγνωση μεταξύ μικροκυτταρικού καρκίνου, καρκινοειδούς και λεμφώματος είναι δύσκολη, ακόμη και από έμπειρους κυτταρολόγους, ενώ η διάγνωση καλοήθων καταστάσεων σπάνια επιτυγχάνεται με ΔΑΛΒ18.
Οι παραπάνω περιορισμοί δεν ισχύουν για την παθολοανατομική εξέταση ιστού που λαμβάνεται από το μεσοθωράκιο ή από τις πύλες με επεμβατικές τεχνικές μεσοθωρακοσκόπησης ή θωρακοτομής. Στην περίπτωση αυτή βέβαια απαιτείται νοσηλεία στο νοσοκομείο και γενική αναισθησία. Το 1985 οι Wang και συν.19 έδειξαν ότι πυρήνας (core of tissue) εξωβρογχικού ιστού δύναται με ασφάλεια να ληφθεί για ιστολογική εξέταση από τις παραπάνω περιοχές με τη χρήση τροποποιημένης βελόνης Turner διά μέσου του άκαμπτου βρογχοσκοπίου. Ακριβής διάγνωση κακοήθειας καθώς και καλοήθων καταστάσεων επιτεύχθηκε σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων. Μια προηγούμενη μελέτη στη Γαλλία με την ίδια μέθοδο ανέφερε 53% θετικότητα για τη διάγνωση σαρκοείδωσης διαφόρων σταδίων20. Παρά ταύτα, η βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο έχει σήμερα περιορισμένες εφαρμογές, γιατί απαιτεί γενική νάρκωση και η πλειοψηφία των Πνευμονολόγων δεν είναι εξοικειωμένοι με την τεχνική. 
Τελευταία, οι Wang και συν εισήγαγαν μια εύκαμπτη τροποποίηση της παραπάνω βελόνας για τη χρήση της μέσω του ινοβρογχοσκοπίου. Σε πρόδρομη ανακοίνωσή τους ανέφεραν ικανοποιητικά αποτελέσματα χωρίς επιπλοκές, στην πλειονότητα των περιπτώσεων21. 
Ιστολογική βελόνα 
Η σύγχρονη ιστολογική βελόνα (MW319-1 Mill-Rose Lab, Inc, Mentor, OH) δύναται περιγραφικά να διαιρεθεί σε τρία τμήματα: 1) Περιφερική μεταλλική βελόνα, 2) μεσαίος εύκαμπτος καθετήρας, 3) εγγύς τμήμα με το στόμιο αναρρόφησης. Το περιφερικό άκρο του συστήματος αποτελείται από μια μεταλλική βελόνα με ρύγχος, μήκους 15 χιλιοστών, επαναφερόμενη, No 19, που συνδέεται με ένα λεπτό ελατήριο μήκους 110 εκατοστών (Σχήμα 1). Υπάρχει επίσης μια εσωτερική βελόνα με ρύγχος, μήκους 5 χιλιοστών, No 21, επαναφερόμενη που συνδέεται με οδηγό σύρμα τοποθετημένο εντός του ελατηρίον που ρυθμίζει την κίνηση της βελόνας. Αμφότερες οι βελόνες - με το ελατήριο και το σύρμα είναι τοποθετημένες εντός εύκαμπτου καθετήρος μήκους 120 εκατοστών, διαμέτρου 2 χιλιοστών. Μια μεταλλική θήκη μήκους 3 χιλιοστών προστατεύει το άπω άκρο του καθετήρα. Το εγγύς άκρο του ελατηρίου ενώνεται με ένα λεπτό μεταλλικό σωλήνα για τη διευκόλυνση της κίνησης της εξωτερικής βελόνας. Η επικοινωνία μεταξύ του αυλού της εξωτερικής βελόνας και του καθετήρα γίνεται μέσω μιας μικρής οπής που βρίσκεται στο εγγύς άκρο του σώματος της βελόνας. Το στόμιο αναρρόφησης είναι κάθετα τοποθετημένο στον αυλό, για να παρέχεται η δυνατότητα τοποθέτησης σύριγγας για αναρρόφηση, ενώ ένα άλλο στόμιο παρέχει έξοδο στο λεπτό μεταλλικό σωλήνα, απ' όπου εξέρχεται και το σύρμα που κινεί την εσωτερική βελόνα. Διαφορετικοί μηχανισμοί ασφαλίζουν την εξωτερική και εσωτερική βελόνα, όταν αυτές είναι σε θέση έκτασης. 
 
Λήψη δειγμάτων 
Πριν από την είσοδο του συστήματος στον αυλό του ινοβρογχοσκοπίου οι βελόνες είναι σε θέση επαναφοράς και το άπω άκρο του οργάνου είναι σε ουδέτερη θέση, διατηρώντας μια ευθεία με το κυρίως σώμα, έτσι ώστε να αποφεύγεται η βλάβη του καναλιού του οργάνου17. Στη θέση παρακέντησης, το σύστημα των βελονών εξέρχεται και τοποθετείται πέρα από το άπω άκρο του βρογχοσκοπίου με τη No 21 εντός της No 19 βελόνας (Σχήμα 2, στάδια 1 και 2). Ακολούθως η No 21 βελόνα διαπερνά το τραχειοβρογχικό τοίχωμα και αμέσως εφαρμόζεται αναρρόφηση στο εγγύς στόμιο με μια 60 κυβ. εκατ. σύριγγα που περιέχει 3 κυβ. εκατ. φυσιολογικού ορού (Σχήμα 2, στάδιο 3), έτσι ώστε να παρέχεται ασφάλεια ότι η βελόνα δεν έχει εισέλθει σε μεγάλο αγγειακό στέλεχος. Επί μη παρουσίας αίματος, αίρεται η αναρρόφηση και η βελόνα No 19 προωθείται για μερικά χιλιοστά διά μέσου του τραχειοβρογχικού τοιχώματος, ενώ η βελόνα No 21 αποσύρεται σε θέση επαναφοράς. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγεται η είσοδος τεμαχιδίων ιστού από το τοίχωμα εντός της βελόνας, που τελικά προωθείται σε όλο το μήκος της (15 χιλιοστά), εκτός του τοιχώματος 
Μολονότι η σύγχρονη τεχνολογία έχει σχεδιάσει το σύστημα ώστε να διαπερνά το τοίχωμα με ευκολία, εν τούτοις, προβλήματα αναφύονται σε αυτή τη φάση της διαδικασίας23. Στην προκειμένη περίπτωση απαιτείται η γνώση και η χρήση ορισμένων απλών τεχνικών που θα περιγραφούν κατωτέρω.
Διαβρογχικές τεχνικές αναρρόφησης ή βιοψίας με βελόνα 
Το εγγύς άκρο της μεταλλικής βελόνας θα πρέπει να βρίσκεται εντός ή πλησίον του περιφερικού άκρου του καναλιού του βρογχοσκοπίου, ώστε με αυτό τον τρόπο να παρέχεται σταθερότητα και σχετική ακαμψία στο αδύνατο σημείο της σύνδεσης της βελόνας με τον καθετήρα της. Ακολούθως, ο βοηθός ακινητοποιεί το βρογχοσκόπιο στη μύτη ή το στόμα του ασθενούς, ώστε αυτό να μην παλινδρομεί. Στη συνέχεια ο βρογχοσκόπος, αφού συλλάβει το σύστημα της βελόνας με το δείκτη και τον αντίχειρα, με μια σταθερή γρήγορη και κάθετη κίνηση παρακεντά το τραχειοβρογχικό τοίχωμα(jabbing method). Μερικές φορές η τεχνική αυτή δεν είναι επιτυχής, καθώς η βελόνα συναντά αντίσταση και δεν κατορθώνει να διαπεράσει το τοίχωμα. Αυτό οφείλεται στα λυγίσματα του βρογχοσκοπίου, ιδιαίτερα επί διαστοματικής εισαγωγής ή τα λυγίσματα του καθετήρα κοντά στο κανάλι βιοψίας, όταν εφαρμόζεται πίεση24. Για το λόγο αυτό συνιστώνται οι επόμενες τεχνικές: Όταν ο πλαστικός καθετήρας που φέρει τη βελόνα ακινητοποιηθεί στο εγγύς άκρο του καναλιού του βρογχοσκοπίου, το σύστημα βελόνας-βρογχοσκοπίου ωθείται έμπροσθεν αποτελώντας μια ενότητα. Η τεχνική αυτή ονομάζεται βελόνα μεταφερόμενη από το βρογχοσκόπιο (piggy-back method). Επί υπάρξεως αντίστασης του τοιχώματος και με την τεχνική αυτή, δύναται κάποιος να χρησιμοποιήσει την τεχνική του εθελούσιου βήχα (intentional cough method), κατά την οποία παραγγέλλεται στον άρρωστο να βήξει, ενώ η βελόνα κρατείται σταθερά στο σημείο παρακέντησης, ώστε να επιτυγχάνεται η αυτόματη δίοδος της βελόνας στο τοίχωμα25. Η τελευταία τεχνική προϋποθέτει την επαφή της μεταλλικής θήκης του καθετήρα με το βλεννογόνο στο σημείο αναφοράς, ενώ η βελόνα είναι σε θέση επαναφοράς.
Κρατώντας το βρογχοσκόπιο σταθερά, ώστε να μην παλινδρομήσει, ο βοηθός "οπλίζει" τη βελόνα, η οποία αυτόματα διαπερνά το τοίχωμα (hub against the wall method). Σε δύσκολες περιπτώσεις ο συνδυασμός των τεχνικών είναι συνήθως επιτυχής. Συνοπτικά οι παραπάνω τεχνικές φαίνονται στα σχήματα 3, 4, 5 και 6.
Κατόπιν εφαρμόζεται αναρρόφηση και λαμβάνεται τεμάχιο ιστού με 5-6 παλινδρομικές κινήσεις της βελόνας διά μέσου του τοιχώματος. Τελικά το σύστημα της βελόνας εξέρχεται του βρογχοσκοπίου και το υλικό συλλέγεται με έκπλυση της βελόνας με τη βοήθεια του φυσιολογικού ορού που προϋπάρχει στη σύριγγα. Μερικές φορές δυνατόν να χρησιμοποιηθεί η No 21 βελόνα για να σπρώξει το υλικό έξω. Συνιστάται να γίνονται συνήθως δύο παρακεντήσεις με την ίδια -μιας χρήσεως- βελόνα στην περιοχή ενδιαφέροντος. Σε ορισμένες περιπτώσεις και για μεγαλύτερη ασφάλεια, σε περιοχές όπου αναμένονται αγγειακά στελέχη, είναι δυνατόν να προηγείται ΔΑΛΒ και στο ίδιο σημείο να έπεται η ιστολογική τεχνική. 
Με τη χρήση των παραπάνω τεχνικών και με την ιστολογική βελόνα που περιγράφηκε, οι Wang και συν.21 πήραν επιτυχώς δείγμα για ιστολογική διάγνωση σε 21 από 25 αρρώστους, θέτοντας διάγνωση στους 18. Το τελικό διαγνωστικό αποτέλεσμα ανήλθε στο 72%, ενώ στους αρρώστους εκείνους από τους οποίους ελήφθη ιστός, το διαγνωστικό αποτέλεσμα υπήρξε επιτυχές σε ποσοστό 85%. Τα υλικά που εξετάσθηκαν ελήφθησαν από υποτροπιδικές, παρατραχειακές και πυλαίες περιοχές, ενώ οι διαγνώσεις στις οποίες κατέληξαν, περιλάμβαναν κακοήθεις καθώς και καλοήθεις καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων του λεμφώματος και της σαρκοειδώσεως. Δεν αναφέρθηκαν επιπλοκές και η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ιστολογικής διαδικασίας. 
Η εμπειρία από την ομάδα των Mehta και συν.22,23 στο Cleveland αναφέρει ολική διαγνωστική αξία με την ιστολογική βελόνα σε ποσοστό 32%, ενώ αν εξαιρεθούν οι αποτυχημένες προσπάθειες από έλλειψη εμπειρίας, το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 52% Σε περιπτώσεις αποτυχίας, η χρήση λεπτής βελόνας No 22 έδωσε διάγνωση σε 2 επιπλέον περιστατικά. Συνοπτικά από την ομάδα αυτή αναφέρονται τα παρακάτω: 
α) Ψευδώς θετικά και υπερδιαγνώσεις δεν παρατηρήθηκαν με την ιστολογική βελόνα (ειδικότητα 100%), 
β) προηγούμενη εμπειρία με τη λεπτή βελόνα είναι απαραίτητη,
γ) χρειάζονται το λιγότερο 10 εφαρμογές προτού κάποιος αισθανθεί άνετα με την τεχνική, 
δ) οι παρατραχειακές εφαρμογές είναι πιο δύσκολες συγκρινόμενες με τις υποτροπιδικές ή τις πυλαίες.
Παρομοίως οι Haponik και συν.26 τονίζουν ότι με εκπαίδευση και εμπειρία, τόσον η διαγνωστική αξία αυτής της μεθόδου (47,6% από 21,4%), όσον και ο ρόλος της στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονας δύνανται να αυξηθούν σημαντικά. Οι Schenk και συν.27,28 αναφέρουν ότι αν συμπεριληφθεί και κυτταρολογική εξέταση από το υλικό έκπλυσης της βελόνας (flush specimen), τότε η συνολική ευαισθησία ανέρχεται στο 86%. Επίσης ο ανωτέρω ερευνητής αναφέρει ότι αν το κόστος της μεσοθωρακοσκόπησης εκτιμηθεί σε 3.000 δολλάρια, τότε σημαντική οικονομία επιτυγχάνεται με τη χρήση της διαβρογχικής βιοψίας που λαμβάνεται με την ιστολογική βελόνα. Αν και ουσιαστικές επιπλοκές δεν έχουν αναφερθεί, εν τούτοις παρουσιάζονται ορισμένα προβλήματα. Όλοι οι ασθενείς επί παραδείγματι παραπονούνται για κάποια ενόχληση κατά τη δίοδο της ιστολογικής βελόνας, που αφορά σ' ένα αίσθημα πίεσης στο θώρακα, ενοχλήσεις στη μύτη ή βήχα24. Είναι επίσης δυνατόν να παρουσιασθεί μικρού βαθμού (