Είστε εδώ

Κυτταρολογική διάγνωση αλλοιώσεων μαστού

Σταύρος Κ. Αρχοντάκης , Σμαράγδα Αγγελή  , Ιωάννης .Γ. Καραιτιανός

Περίληψη

Σκοπός: Η επισκόπηση της διαθέσιμης αγγλόφωνης βιβλιογραφίας σχετικά με τις νεότερες απόψεις για την ακρίβεια, την αξιοπιστία και την κλινική εφαρμογή της Κυτταρολογίας στη διαγνωστική προσέγγιση  αλλοιώσεων του μαστού, σε συνάρτηση με την πολυετή προσωπική εμπειρία των συγγραφέων.

Μέθοδος: Ανασκόπηση όλων των διαθέσιμων σχετικών δημοσιεύσεων κατά το χρονικό διάστημα 1985-2007.   Μέσω του Pubmed/ Medline αναζητήθηκαν άρθρα που να αναφέρονται στην κυτταρολογική διάγνωση αλλοιώσεων του μαστού και να περιλαμβάνουν επίσης τους εξής όρους : «Παρακέντηση δια λεπτής βελόνης μαστού, κυτταρολογική εξέταση του εκκρίματος θηλής μαστού, τριπλή εξέταση ». Συνολικά ανασκοπήθηκαν 81 ιατρικά άρθρα.  Σε περίπτωση που δεν γινόταν αναφορά σε επαρκή αριθμό τυχαιοποιημένων μελετών, η έρευνα επεκτάθηκε σε άρθρα που αναφέρονταν σε κλινικές μελέτες, ανασκοπήσεις και αναφορές μεμονωμένων περιστατικών. Από το σύνολο των 81 δημοσιεύσεων, οι 24 προέρχονταν από τη Μ. Βρεττανία, οι 35 από τις H.Π.A, ενώ οι υπόλοιπες προέρχονταν από χώρες όπως η  Γαλλία,  η Γερμανία και η Αυστραλία. Η βάση δεδομένων Cochrane προσέφερε 10 άρθρα στην ανασκοπική μελέτη.

Συμπεράσματα: Η κυτταρολογική εξέταση αλλοιώσεων του μαστού αποτελεί μία ασφαλή, ελάχιστα επεμβατική και σχετικά οικονομική μέθοδο διάγνωσης, η οποία μπορεί, εφόσον συνδυάζεται με τα απεικονιστικά ευρήματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, να εξασφαλίσει ικανοποιητικά ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας, συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα της ιστολογικής εξέτασης. Η εμπειρία του εξεταστή τόσο όσον αφορά στη λήψη του κυτταρολογικού υλικού όσο και στην αξιολόγηση των ευρημάτων αποτελεί κύριο παράγοντα για την υψηλή αξιοπιστία της μεθόδου. Η επιτυχής ερμηνεία των κυτταρολογικών ευρημάτων μπορεί να επιτευχθεί μόνο κατόπιν συνεκτίμησης των λοιπών κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων, υπό το πρίσμα μιας πλήρους και ενδελεχούς διαφοροδιαγνωστικής προσέγγισης.

Λέξεις ευρετηρίου: Παρακέντηση δια λεπτής βελόνης, κυτταρολογική εκκρίματος θηλής μαστού, FNA

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) αποτελεί μία ασφαλή, ελάχιστα επεμβατική και σχετικά οικονομική μέθοδο διάγνωσης αλλοιώσεων του μαστού. Η διαδεδομένη χρήση της μαστογραφίας έχει αυξήσει σημαντικά τον αριθμό των αλλοιώσεων του μαστού που αναγνωρίζονται απεικονιστικά και απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση.

 Η τεχνική συνίσταται στη χρήση μιας λεπτής βελόνης μέσω της οποίας αναρροφάται (μερικές φορές με την καθοδήγηση απεικονιστικών μεθόδων) αντιπροσωπευτικό κυτταρικό δείγμα από μια ύποπτη (κλινικά ή ακτινολογικά) αλλοίωση.

Οι Ellis και Stuart πρωτοπεριέγραψαν την κλινική αξία της FNA στις Η.Π.Α. κατά τη δεκαετία του 1930. Κατά τη δεκαετία του 1960, η FNA διαδόθηκε στην Ευρώπη και ιδιαίτερα στις Σκανδιναυικές χώρες. Το σχετικό επιστημονικό ενδιαφέρον αναζωπυρώθηκε στις Η.Π.Α. κατά τη δεκαετία του 1970.  Έκτοτε η χρήση της FNA έχει διαδοθεί και έχει συνδυαστεί με τις σύγχρονες απεικονιστικές διαγνωστικές τεχνικές για την εκτίμηση πιθανών πρωτοπαθών ή υποτροπιαζουσών νεοπλασιών του μαστού και τη διαφοροδιάγνωση από καλοήθεις παθήσεις.

H χρήση της FNA επηρεάζει την εξατομικευμένη θεραπεία που τελικά επιλέγεται, ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Η επιτυχής παρακέντηση δια λεπτής βελόνης ελαχιστοποιεί την ανάγκη εφαρμογής περισσότερο επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων και έτσι μειώνει το λειτουργικό κόστος αλλά και την παρατηρούμενη νοσηρότητα. 

Η χρήση της παρακέντησης διά λεπτής βελόνης αποτελεί μία ευρύτατα διαδεδομένη μέθοδο λήψης κυτταρολογικού υλικού από το μαστό. Τη συγκεκριμένη μέθοδο ανταγωνίζεται τα τελευταία χρόνια η αυτοματοποιημένη λήψη μικροβιοψίας (Αutomated Core Needle Biopsy- CNB). (1, 2) Η διαγνωστική χρησιμότητα της CNB είναι ακόμη αμφιλεγόμενη. (3, 4, 5, 6, 7) Σε σύγκριση με την FNA, η CNB θέτει τη διάγνωση σε μεγαλύτερο συγκριτικά ποσοστό περιπτώσεων, ωστόσο παρουσιάζει υψηλότερη αρνητική προγνωστική αξία. (8, 9) Έχει εκτιμηθεί ότι ο συνδυασμός FNA και  CNB μπορεί να αποδώσει συγκριτικά καλύτερα διαγνωστικά αποτελέσματα, το δε κόστος και των δύο μεθόδων είναι σημαντικά μικρότερο από αυτό μιας ανοιχτής χειρουργικής βιοψίας. (10)

Mία άλλη κυτταρολογική εξέταση η οποία έχει τύχει ευρείας αποδοχής είναι η εξέταση εκκρίματος από τη θηλή του μαστού. Ρήση από τη θηλή παρατηρείται στο 3-7% των γυναικών που παρουσιάζουν μια ύποπτη αλλοίωση στο μαστό και αποτελεί το τρίτο συχνότερο σύμπτωμα (μετά την ψηλαφητή κλινικά αλλοίωση και τη μαστοδυνία) καρκίνου του μαστού.

ΡΗΣΗ ΘΗΛΗΣ

Το έκκριμα από τη θηλή του μαστού σε γυναίκα η οποία δεν είναι έγκυος και δεν βρίσκεται σε περίοδο γαλουχίας, συνιστά παθολογικό εύρημα. Μπορεί να οφείλεται σε θηλώδες νεόπλασμα ή σε ορμονική διαταραχή. Η κυτταρολογική εξέταση ενδείκνυται στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες δεν παρατηρείται ψηλαφητικά ή μαστογραφικά κάποια ύποπτη βλάβη. Η ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης για τη διάγνωση κακοήθειας κυμαίνεται από 41% έως 60%. (11 , 12 , 13) Η κυτταρολογική εξέταση του εκκρίματος του μαστού δεν αποδίδει ως προληπτική εξέταση ρουτίνας για την ανίχνευση καρκίνου του μαστού, γιατί έκκριμα μπορεί να ληφθεί μόνο από το 7-14% των γυναικών, που δεν βρίσκονται σε περίοδο κύησης ή γαλουχίας. (11 , 12)

Η κυτταρολογική εκκρίματος μαστού παρουσιάζει επάρκεια υλικού 76%, διαγνωστική ευαισθησία 52,9% και διαγνωστική ειδικότητα 89,3%. (13) Πρέπει να έχουμε, εν τούτοις, υπόψη μας ότι παρότι οι περισσότεροι καρκίνοι του μαστού δεν συνοδεύονται από ρήση της θηλής, το 2% από αυτούς διαγιγνώσκεται με αυτή την απλή κυτταρολογική εξέταση και από καμία άλλη.  (12)

Το έκκριμα λαμβάνεται μετά από ήπια μάλαξη του μαστού και στη συνέχεια επιστρώνεται σε αντικειμενοφόρους πλάκες. Το έκκριμα μπορεί να παράγεται μόνο από τη μία ή και από τις δύο θηλές. Η μονόπλευρη ρήση της θηλής έχει περισσότερες συγκριτικά πιθανότητες να οφείλεται σε κακοήθεια. (11) Το έκκριμα μπορεί να είναι γαλακτώδες, ορώδες, πυώδες ή αιματηρό. Η πιθανότητα παρουσίας καρκίνου είναι 4% όταν το έκκριμα είναι αιματηρό, 0,8% όταν είναι πυώδες, 0,2% όταν είναι ορώδες και μόλις 0,1% όταν είναι γαλακτώδες. (11) Αιματηρά εκκρίματα θηλής αποτελούν το 11% του συνόλου των εκκριμάτων και κάποιοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η κυτταρολογική εξέταση πρέπει να περιορίζεται αμιγώς σε αυτά τα δείγματα. (11) Άλλοι πάλι υποστηρίζουν ότι πρέπει να γίνεται κυτταρολογική εξέταση σε όλα τα είδη εκκριμάτων της θηλής, ανεξαρτήτως της μακροσκοπικής τους όψης. (13) Είναι γνωστό ότι οι περισσότερες περιπτώσεις ενδοπορικού θηλώματος συνοδεύονται από έκκριμα, το οποίο μπορεί να είναι ή να μην είναι αιματηρό. (13)

Η χρήση ενδοπορικού καθετήρα για τη λήψη κυτταρολογικού δείγματος παρουσιάζει επάρκεια υλικού 96,6%, διαγνωστική ευαισθησία 92,3% και διαγνωστική ειδικότητα 93,9%. (14) Η χρήση αναρρόφησης για τη λήψη του εκκρίματος της θηλής παρουσιάζει ως μέθοδος αμφισβητούμενα αποτελέσματα όσον αφορά στη διαγνωστική της ακρίβεια. (15)

Η παρουσία άτυπων ή καρκινικών κυττάρων σε υλικά από αναρρόφηση εκκρίματος θηλής, έχει συσχετισθεί με νεοπλασματική εξεργασία μεγάλου σχετικά μεγέθους. (16) Η παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση μέσω γαλακτογραφικού καθετήρα παρουσιάζει διαγνωστική ακρίβεια 50%, δηλαδή διπλάσια της απλής κυτταρολογικής εξέτασης του εκκρίματος θηλής.

 

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ

 

Η FNA είναι μια απλή και σύντομη ιατρική πράξη. Ο χώρος στον οποίο εκτελείται δεν απαιτεί ειδικές προδιαγραφές, ενώ  όταν η παρασκευή, επίστρωση και μονιμοποίηση του υλικού γίνουν επί τόπου, η κυτταρολογική διάγνωση μπορεί να τεθεί μέσα σε λίγα μόλις λεπτά, γεγονός τεράστιας σημασίας τόσο για την ασθενή όσο και για τον εντέλλοντα την κυτταρολογική εξέταση.

Η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως για τη διαγνωστική προσέγγιση ψηλαφητών αλλοιώσεων, κύστεων και μη ψηλαφητών μαστογραφικά ανιχνεύσιμων αλλοιώσεων. Η μέθοδος είναι πολύ πιο οικονομική από τη χειρουργική βιοψία, χωρίς να υστερεί όσον αφορά στην έγκαιρη διάγνωση μιας πιθανής νεοπλασματικής εξεργασίας. (10)

Η διάγνωση καλοήθους εξεργασίας απαλλάσσει τον ασθενή από μια περιττή χειρουργική βιοψία, η δε διάγνωση πιθανής κακοήθειας επιτρέπει τον γρήγορο σχεδιασμό του ανά περίπτωση ενδεδειγμένου θεραπευτικού- χειρουργικού σχεδιασμού.

Διαδικασία λήψης και  παρασκευής του υλικού της FNA

Το σημαντικότερο βήμα για την επιτυχία της  FNA είναι η υπομονετική και ακριβής επιλογή της θέσης που πρόκειται να παρακεντηθεί.  Η ασθενής τοποθετείται με τέτοιο τρόπο ώστε η διόγκωση να είναι όσο το δυνατόν καλύτερα ψηλαφητή.  Χρησιμοποιείται συνήθως μια βελόνα 21-gauge. Η λήψη του υλικού γίνεται ως επί το πλείστον με τη χρήση μόνο της βελόνας, χωρίς εφαρμογή σύριγγας για αναρρόφηση. H με ήπιους χειρισμούς παλινδρομική κίνηση της βελόνας προς όλες τις κατευθύνσεις στο εσωτερικό της παρακεντούμενης διόγκωσης αποδίδει σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις διαγνωστικό υλικό. Περίπου 6 περάσματα της βελόνας μέσα από τη διόγκωση  θεωρούνται αρκετά. Μετά την απόσυρση της βελόνας από τη βλάβη, μια σύριγγα (των 20 mL) εφαρμόζεται στη βελόνα, έτσι ώστε με την πίεση του εμβόλου να επιτευχθεί η επίστρωση του υλικού σε αντικειμενοφόρες πλάκες. Αναρρόφηση με τη σύριγγα εφαρμόζεται μόνο σε περίπτωση παρακέντησης κυστικής εξεργασίας, το περιεχόμενο της οποίας πρέπει να εκκενωθεί εντελώς.  Πριν την έξοδο της βελόνας από την παρακεντούμενη περιοχή είναι απαραίτητη η διακοπή της εφαρμογής αρνητικής πίεσης.  Σε περίπτωση που μετά την παρακέντηση δεν έχει επιτευχθεί η πλήρης κένωση μιας κύστης ή σε περίπτωση παραμονής ψηλαφητής σκληρίας τότε η παρακέντηση πρέπει να επαναλαμβάνεται αμέσως.

Η χρήση αναισθητικού κατά την παρακέντηση δεν ενδείκνυται γιατί το  τοπικό οίδημα που προκαλεί μπορεί να δυσχεράνει την εντόπιση της υπό εξέταση εξεργασίας. Χρήση αναισθητικού μπορεί να αποδειχτεί χρήσιμη μόνο σε περιπτώσεις παρακέντησης μεγάλων κύστεων, οι οποίες παρουσιάζουν σημαντική ίνωση. Δεδομένου ότι τα περισσότερα νεοπλάσματα έχουν αστεροειδή μακροσκοπική όψη, η παρακέντηση της υπό διερεύνηση εξεργασίας πρέπει να  στοχεύει στο κέντρο και όχι στην περιφέρεια της βλάβης.

Η επίστρωση του κυτταρολογικού υλικού γίνεται με τη βοήθεια και δεύτερου πλακιδίου το οποίο κινείται πάνω στην επιφάνεια του υπό επίστρωση  πλακιδίου, είτε εφαπτόμενο με αυτό είτε ερχόμενο σε επαφή με αυτό μόνο με την άκρη του (η οποία σχηματίζει γωνία 30 ° με το υπό επίστρωση πλακίδιο), είτε με συνδυασμό των δυο ανωτέρω μεθόδων. Οι κινήσεις σε κάθε περίπτωση πρέπει να είναι απαλές και σταθερές, προκειμένου να αποφευχθεί παραμόρφωση των κυττάρων. Εάν το προϊόν της παρακέντησης είναι διαυγές υγρό κύστεως, τότε το υλικό φυγοκεντρείται και το ίζημα επιστρώνεται στις αντικειμενοφόρες πλάκες. Εάν υπάρχουν ιστοτεμάχια συλλέγονται και εγκλείονται σε κύβους παραφίνης. Το είδος της μονιμοποίησης που θα εφαρμοστεί είναι ανάλογο με την  τεχνική χρώσης που πρόκειται να επιλεγεί. Για χρώση κατά Παπανικολάου, απαιτείται άμεση μονιμοποίηση των επιχρισμάτων με οινόπνευμα 95° για 1 min.

Η ταχεία χρώση Giemsa (Hemacolor της Merk) χρησιμοποιείται για τον έλεγχο επάρκειας του υλικού και μια πρώτη εκτίμηση της βλάβης. Μέρος του υπολοίπου υλικού μονιμοποιείται με οινόπνευμα 96% και χρώνυται με την τεχνική Papanicolaou και ένα άλλο μέρος του υλικού αποξηραίνεται στον αέρα προκειμένου να βαφτεί με τη χρώση Giemsa (Hemacolor της Merk).  Τέλος ένα μέρος του υλικού μπορεί να διατηρηθεί σε μονιμοποιητικό διάλυμα προκειμένου να επεξεργασθεί σύμφωνα με τις μεθόδους κυτταρολογίας υγρής φάσης ή προκειμένου να εγκλεισθεί σε κύβους παραφίνης.

Η αναρρόφηση του περιεχομένου των κύστεων αποτελεί αυτή καθαυτή μια θεραπευτική πράξη. Έχει αποδειχτεί ότι μόνο το 2% των κύστεων αφορούν σε κυστικοποιημένα κακοήθη νεοπλάσματα. (17) Μια άλλη μελέτη υπολόγισε ότι μόλις το 0,3% των σύνθετων κυστικών αλλοιώσεων που ανιχνεύονται με υπερηχογραφικό έλεγχο αφορούν σε καρκινώματα. (18) Η παρουσία άτυπων κυττάρων σε υγρό παρακέντησης μαστού μπορεί πολλές φορές να οφείλεται σε αλλοιώσεις λόγω μακροχρόνιας συντηρητικής αντιμετώπισης της βλάβης. (18) Παράλληλα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μερικά κυστικοποιημένα καρκινώματα αποδίδουν κατά την παρακέντηση υλικό που μοιάζει πάρα πολύ με αυτό των καλοήθων κύστεων. (19) Σε περίπτωση που το υλικό αυτών των αλλοιώσεων δεν υποβληθεί σε κυτταρολογικό έλεγχο, το υποκρυπτόμενο καρκίνωμα θα διαφύγει της διάγνωσης και άρα της ενδεικνυόμενης θεραπείας.

Σε περίπτωση παρακεντήσεων επιπολής αλλοιώσεων ακολουθεί τοπική πίεση της περιοχής για 2-3 min προκειμένου να προκληθεί αποτελεσματική αιμόσταση. Η αξία του υπερηχογραφήματος μετά την εκκένωση της κυστικής βλάβης, με ή χωρίς εμφύσηση αέρα, είναι αμφισβητούμενη.

 

Επιπλοκές της FNA

Παρότι οι επιπλοκές της FNA είναι σπάνιες, ωστόσο έχουν αναφερθεί στο παρελθόν περιπτώσεις πρόκλησης αιματώματος, οξείας μαστίτιδας και πνευμοθώρακα. Η πιθανότητα καρκινικής διασποράς μέσω της βελόνης πρέπει να θεωρείται αμελητέα, εφόσον χρησιμοποιούνται βελόνες μικρού διαμετρήματος. Ο χειρουργός πρέπει ωστόσο να περιλαμβάνει, για προληπτικούς λόγους, την περιοχή διέλευσης της βελόνης εντός των ορίων της χειρουργικής εκτομής που θα ακολουθήσει σε περίπτωση διάγνωσης κακοήθειας. Σπανιότατα μπορεί να προκληθεί έμφρακτο της βλάβης, η οποία συνήθως είναι ινοαδένωμα, με αποτέλεσμα τη δυσχερή επιβεβαίωση της αρχικής κυτταρολογικής διάγνωσης. (17)

 

Ενδείξεις της FNA

Οι κυριότερες ενδείξεις παρακέντησης δια λεπτής βελόνης στο μαστό  είναι οι εξής:

  • Η επιβεβαίωση της κακοήθειας μιας ύποπτης αλλοίωσης
  • Η επιβεβαίωση της υποτροπής ενός καρκίνου που αντιμετωπίστηκε στο παρελθόν
  • Η επιβεβαίωση της καλοήθειας μιας κύστης  ή άλλης διόγκωσης (π.χ. ινοαδένωμα) που εντοπίστηκε συμπτωματικά
  • Η  αναρρόφηση  ενός αποστήματος
  • Η επιβεβαίωση της μεταστατικής επέκτασης ενός καρκινώματος του μαστού σε παρακείμενους λεμφαδένες

Η FNA μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση τυχόν μεταστατικής νόσου, είτε με άμεση παρακέντηση μιας ψηλαφητής αλλοίωσης (μασχαλιαίος ή τραχηλικός λεμφαδένας) είτε σε συνδυασμό με απεικονιστικές  μεθόδους, όπως η αξονική τομογραφία και ο υπερηχογραφικός έλεγχος.

Αντενδείξεις της FNA

Η FNA έχει κάποιες σχετικές αντενδείξεις. Πιθανές διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος απαιτούν ρύθμιση πριν την παρακέντηση προκειμένου να αποφευχθεί τυχόν σημαντική αιμορραγία. 

 

Διαγνωστική ακρίβεια και αξιοπιστία της κυτταρολογικής εξέτασης

Η διαγνωστική ακρίβεια της παρακέντησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ικανότητα του ιατρού που την εκτελεί. Η διαγνωστική ευαισθησία ποικίλει από 65% έως 98% και η διαγνωστική ειδικότητα από 34% έως 100%. (21, 22., 23, 24, 25, 26) Η πιθανότητα ψευδώς θετικής απάντησης είναι εξαιρετικά μικρή και ποικίλει από 0% έως 2%. (27) Αντίθετα οι ψευδώς ύποπτες απαντήσεις μπορεί να φτάσουν ακόμη και το 13%. Η διαγνωστική ακρίβεια της παρακέντησης ψηλαφητών και της καθοδηγούμενης παρακέντησης μη ψηλαφητών αλλοιώσεων του μαστού δε διαφέρει σημαντικά. (28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35) Η πιθανότητα ψευδώς αρνητικής απάντησης αυξάνει όσο μικρότερη εμπειρία έχει ο ιατρός στη διενέργεια παρακεντήσεων και στην αξιολόγηση των κυτταρολογικών ευρημάτων. (36, 37 , 38)

Ωστόσο η κυτταρολογική εξέταση δεν μπορεί να διακρίνει ανάμεσα σε ένα διηθητικό και ένα in situ πορογενές αδενοκαρκίνωμα. Επίσης δεν μπορεί να αναγνωρίσει την πιθανή καρκινική διήθηση αγγείων και λεμφαγγείων. Η κυτταρολογική διάγνωση ορισμένων μορφών καρκίνου, όπως του λοβιακού και του σωληνώδους καρκινώματος, απαιτούν σημαντική εμπειρία, δεδομένου ότι η εικόνα των κυττάρων στις περιπτώσεις αυτές προσομοιάζει με εκείνη του φυσιολογικού μαστού.

Οι κυτταρολογικές απαντήσεις τόσο της παρακέντησης μαστού όσο και της ρήσης της θηλής κατατάσσονται σε πέντε διαγνωστικές κατηγορίες.( 39, 40,  41)

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΜΑΣΤΟΥ

 

Στοιχεία κακοήθειας δεν παρατηρούνται

Παρουσία άτυπων κυττάρων

Παρουσία κυττάρων ύποπτων για κακοήθεια

Θετικό για κακοήθη κύτταρα

Μη διαγνωστικό υλικό (ανεπαρκές ή μη ικανοποιητικό)

 

 

Το μη διαγνωστικό υλικό περιέχει πολύ λίγα ή και καθόλου καλά διατηρημένα κύτταρα, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατόν να τεθεί ασφαλής κυτταρολογική διάγνωση.

Η αρνητική κυτταρολογική διάγνωση είναι περισσότερο αξιόπιστη όταν συνοδεύεται από συγκεκριμένη διάγνωση, όπως για παράδειγμα «ινοαδένωμα». (41) Ο κλινικός ιατρός πρέπει να συσχετίζει τα κυτταρολογικά ευρήματα με τα αντίστοιχα ευρήματα της μαστογραφίας και της κλινικής εξέτασης (τριπλό τεστ). (42, 43, 44) Εξάλλου, μια αρνητική κυτταρολογική απάντηση δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το υπό παρακέντηση ογκίδιο είναι καλόηθες ή ότι εφόσον υπάρχουν ύποπτα κλινικά ή μαστογραφικά ευρήματα δεν επιβάλλεται η λήψη βιοψίας για τον αποκλεισμό τυχόν κακοήθειας.

Η διαγνωστική κατηγορία των άτυπων κυτταρολογικών ευρημάτων χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που παρουσιάζουν μικρή πιθανότητα κακοήθειας, ωστόσο απαιτούν ιστολογικό έλεγχο.

Η διαγνωστική  κατηγορία κυτταρολογικών ευρημάτων που εγείρουν υπόνοια κακοήθειας χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις που είναι μάλλον κακοήθεις, ωστόσο τα άτυπα κύτταρα είναι πολύ λίγα , κακοδιατηρημένα ή δυσδιάκριτα λόγω έντονης φλεγμονής ή νέκρωσης του υποστρώματος, με αποτέλεσμα η ασφαλής διάγνωση κακοήθειας να τίθεται εν αμφιβόλω. Και εδώ είναι απαραίτητος ο ιστολογικός έλεγχος της υπό διερεύνηση εξεργασίας.

Η διαγνωστική  κατηγορία των θετικών για κακοήθεια κυτταρολογικών ευρημάτων χρησιμοποιείται για την περιγραφή δειγμάτων από αλλοιώσεις οι οποίες παρουσιάζουν αναμφισβήτητους κυτταρολογικούς χαρακτήρες κακοήθειας. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται η διεγχειρητική επιβεβαίωση της κυτταρολογικής διάγνωσης με ταχεία βιοψία, ωστόσο μερικοί χειρουργοί προχωρούν κατευθείαν σε μαστεκτομή ή ευρεία τοπική εκτομή. Για το λόγο αυτό, ο κυτταρολόγος δεν πρέπει να χαρακτηρίζει ως «θετική για κακοήθεια» καμία αλλοίωση για την οποία δεν είναι απολύτως βέβαιος και εάν διατηρεί την οποιαδήποτε επιφύλαξη, καλό είναι να χρησιμοποιεί τη διαγνωστική κατηγορία «ύποπτη για κακοήθεια».

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

 

Οι ινοκυστικές αλλοιώσεις είναι η πιο συχνή πάθηση των μαστών. Η έντονη επιθηλιακή υπερπλασία που παρατηρείται σε ορισμένες περιπτώσεις αποτελεί δείκτη αυξημένης πιθανότητας καρκινωματώδους εξαλλαγής. ( 29 , 45, 46)  Το υγρό των κύστεων μπορεί να είναι κίτρινο λεπτόρρευστο ή πιο σκουρόχρωμο και παχύρευστο. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τον κοκκιοκυτταρικό όγκο και το αποκρινές καρκίνωμα.

Οι ινοκυστικές αλλοιώσεις με έντονη επιθηλιακή υπερπλασία μπορεί να παρουσιάζουν κυτταρολογική εικόνα παρόμοια με αυτή του καρκινώματος in situ και η διάκριση από αυτό μπορεί να γίνει σε μερικές περιπτώσεις μόνο με ιστολογικά κριτήρια. ( 29 , 45, 46, 47, 48 ) Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το ενδοπορικό θήλωμα, το ινοαδένωμα, τον φυλλοειδή όγκο και το καρκίνωμα in situ. (46,   47, 49, 50)

Το ινοαδένωμα είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος του γυναικείου μαστού. Παρατηρείται συχνότερα σε νέες γυναίκες, με τη μορφή περίγραπτης, ευκίνητης μάζας. Η κυτταρολογική διαφορική  διάγνωση περιλαμβάνει την επιθηλιακή υπερπλασία (με ή χωρίς ατυπία), τον φυλλοειδή όγκο και το πορογενές αδενοκαρκίνωμα. (17,51, 52. , 53, 54)

Κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας, μπορεί να παρατηρηθεί υπερπλασία των πόρων ή και σχηματισμός  ογκιδίου (γαλακτοφόρο αδένωμα) το οποίο είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί κλινικά από καρκίνωμα. Στην περίπτωση αυτή, η παρακέντηση και η κυτταρολογική εξέταση μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει, εκτός από το αδενοκαρκίνωμα , και ένα μη Hodgkin λέμφωμα. (55)

Η λιπονέκρωση μπορεί να μιμείται κλινικά και μαστογραφικά ένα καρκίνωμα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης ή τραυματισμού στο μαστό. Επιπλέον, η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση μπορεί να περιλαμβάνει ένα κοκκίωμα από εμφύτευμα σιλικόνης και διάφορες μαστίτιδες.

Οι μετακτινικές αλλοιώσεις παρατηρούνται συχνά μαζί με αλλοιώσεις λιπονέκρωσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατός ο ασφαλής κυτταρολογικός αποκλεισμός της κακοήθειας. (56, 57 , 58, 59)

Η οξεία μαστίτιδα οφείλεται συνήθως σε βακτηριακή φλεγμονή. Η χρόνια μαστίτιδα μπορεί να αποτελεί συνέχεια της οξείας μαστίτιδας ή να συσχετίζεται αιτιολογικά με πορεκτασία. Η κοκκιωματώδης μαστίτιδα μπορεί να οφείλεται σε λοιμογόνους ή μη παράγοντες. Το υποθηλαίο απόστημα υποτροπιάζει συχνά και μπορεί να προκαλέσει το σχηματισμό αντιδραστικής ίνωσης.

Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης είναι πολύ χρήσιμη στη διάγνωση αλλοιώσεων του ανδρικού μαστού. (60 , 61)Η γυναικομαστία αποτελεί τη συχνότερη πάθηση του ανδρικού μαστού και μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει συνήθως το πορογενές αδενοκαρκίνωμα. Το λοβιακό αδενοκαρκίνωμα είναι πολύ σπάνιο στον ανδρικό μαστό. (18)

Τα ενδοπορικά θηλώματα είναι συνήθως μονήρεις όγκοι, οι οποίοι εκδηλώνονται με ρήση της θηλής ή και με ανάπτυξη υποθηλαίας μάζας.  Τα θηλώδη καρκινώματα αποτελούν το 1-2% των καρκινωμάτων του μαστού. Μπορεί να είναι κυστικά ή συμπαγή, έχουν δε καλή γενικά πρόγνωση. Περίπου τα μισά αναπτύσσονται στην κεντρική μοίρα του μαστού. Το 33% των θηλωδών καρκινωμάτων εκδηλώνονται με ρήση από τη θηλή. (18) Η διάκριση ανάμεσα σε ένα θήλωμα και ένα θηλώδες καρκίνωμα είναι μάλλον αδύνατη με αμιγώς κυτταρολογικά κριτήρια και ο όρος που προτιμάται είναι «θηλώδες νεόπλασμα». Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την επιθηλιακή υπερπλασία των πόρων και το ινοαδένωμα. ( 54, 62)

Οι φυλλοειδείς όγκοι αποτελούν λιγότερο από το 1% του συνόλου των καρκίνων του μαστού. Η βιολογική τους συμπεριφορά μπορεί να είναι καλοήθης ή κακοήθης, κάτι που δεν μπορεί να διαγνωσθεί με αμιγώς κυτταρολογικά κριτήρια. ( 63) Ο ιστολογικός έλεγχος θεωρείται απαραίτητος. ( 18) Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το ινοαδένωμα, το πορογενές αδενοκαρκίνωμα, το μεταπλαστικό καρκίνωμα και το πρωτοπαθές σάρκωμα του μαστού. (53) Πολλές φορές η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση δεν είναι εφικτή, οπότε απαιτείται ιστολογικός έλεγχος.( 64)

Το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα αποτελεί το 65-80% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού. Έχει συμπαγή όψη και κρητιδώδη σύσταση. Σε περίπτωση έντονης ίνωσης, είναι πιθανή η μη λήψη επαρκούς κυτταρολογικού υλικού μετά από επανειλημμένες παρακεντήσεις της υπό εξέταση βλάβης. Στην περίπτωση αυτή θεωρείται απαραίτητος ο ιστολογικός έλεγχος. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το πορογενές καρκίνωμα in situ, το ινοαδένωμα, τον φυλλοειδή όγκο, την έντονη επιθηλιακή υπερπλασία των πόρων και την υπερπλασία λόγω κύησης ή γαλουχίας.( 65, 66, 67) Η κυτταρολογική εικόνα του διηθητικού αδενοκαρκινώματος δεν διαφέρει από εκείνη του in situ καρκινώματος. 

Το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα αποτελεί το 5% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού. Η διάγνωσή του σε κυτταρολογικό υλικό είναι αρκετά δύσκολη. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το καλά διαφοροποιημένο πορογενές αδενοκαρκίνωμα και την άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία.

Το μυελοειδές καρκίνωμα αποτελεί το 5-7% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού. Είναι περίγραπτος όγκος και υπάρχει κίνδυνος να εκτιμηθεί κλινικά ως ινοαδένωμα. Επίσης μπορεί να κυστικοποιηθεί λόγω νέκρωσης και αιμορραγίας. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη χρόνια μαστίτιδα, τη λεμφαδενίτιδα, το λέμφωμα και το διηθητικό πορογενές αδενοκαρκίνωμα.  Πολλές φορές η διάκριση ανάμεσα σε ένα μυελοειδές και ένα πτωχά διαφοροποιημένο πορογενές αδενοκαρκίνωμα δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο ιστολογικά. Η διάκριση αυτή θεωρείται σημαντική γιατί  οι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση από εκείνες που πάσχουν από πορογενές αδενοκαρκίνωμα.

Το βλεννώδες καρκίνωμα αποτελεί το 2% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού, ωστόσο εστιακή βλεννώδης διαφοροποίηση μπορεί να παρατηρηθεί σε ένα άλλο 2% των καρκινωμάτων. (18) Η κυτταρολογική διάκριση ανάμεσα σε ένα βλεννώδες και σε ένα αδενοκαρκίνωμα με εστιακή βλεννώδη διαφοροποίηση δεν είναι εφικτή.  Η κυτταρολογική  διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει επίσης τη βλεννοκήλη, το ινοαδένωμα και το λοβιακό καρκίνωμα. ( 73, 74)

 Το σωληνώδες καρκίνωμα αποτελεί το 1-2% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού. Η πρόγνωσή του είναι καλύτερη αυτής του διηθητικού πορογενούς αδενοκαρκινώματος. Λόγω της μικρής κυτταρικής ατυπίας, η διαγνωστική ευαισθησία της FNA είναι μόλις 50% και η άμεση διάγνωση κακοήθειας επιτυγχάνεται μόνο στο 42% των περιπτώσεων. Αντίθετα, η διαγνωστική ευαισθησία της ιστολογικής εξέτασης (hard core biopsy) είναι 91% και η άμεση διάγνωση κακοήθειας επιτυγχάνεται στο 73% των περιπτώσεων. H κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το ινοαδένωμα, την επιθηλιακή υπερπλασία των πόρων και το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα.

Τα μεταπλαστικό καρκίνωμα αποτελεί το 5% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού. Η μετάπλαση που μπορεί να παρατηρηθεί είναι είτε πλακώδης είτε μεσεγχυματική. Μερικοί από τους όγκους αυτής της κατηγορίας είναι κυστικοποιημένοι. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την επιθηλιακή υπερπλασία, το υποθηλαίο απόστημα, τον φυλλοειδή όγκο και το σάρκωμα.

Το αποκρινές καρκίνωμα αποτελεί λιγότερο από το 1% του συνόλου των καρκινωμάτων του μαστού. Δεν μπορεί να διακριθεί κλινικά από το διηθητικό πορογενές αδενοκαρκίνωμα. Η κυτταρολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την αποκρινή μετάπλαση.

Το αδενοκυστικό καρκίνωμα αποτελεί λιγότερο από το 0,1% του συνόλου των καρκινωμάτων μαστού. Η κυτταρολογική του εικόνα είναι ίδια με αυτή του αδενοκυστικού καρκινώματος των σιελογόνων αδένων. Ωστόσο, η πρόγνωση του αδενοκυστικού καρκινώματος του μαστού είναι πάρα πολύ καλή, κάτι που δεν ισχύει για το αδενοκυστικό καρκίνωμα των σιελογόνων. Η κυτταρολογική διαφορική του διάγνωση περιλαμβάνει την κολλαγονώδη σφαιρούλωση και το αδενομυοεπιθηλίωμα. 

Τα μη Hodgkin λεμφώματα  μπορούν να προσβάλλουν τον μαστό, είτε πρωτοπαθώς είτε δευτεροπαθώς στα πλαίσια της συστηματικής νόσου. Στην πλειοψηφία τους είναι Β κυτταρικής αρχής.Τα κυτταρολογικά ευρήματα είναι παρόμοια με αυτά που συναντώνται στα λεμφώματα των λεμφαδένων. (71) Η κυτταρολογική διαφορική τους διάγνωση περιλαμβάνει τη χρονία μαστίτιδα, τη λεμφαδενίτιδα, το γαλακτοφόρο αδένωμα και το ενδομαστικό λέμφωμα.

Τα πρωτοπαθή σαρκώματα του μαστού είναι πολύ σπάνια. Συχνότερο από όλα είναι το αγγειοσάρκωμα. Η κυτταρολογική διαφορική τους διάγνωση περιλαμβάνει τον φυλλοειδή όγκο και το μεταπλαστικό καρκίνωμα.

Τα μεταστατικά καρκινώματα του μαστού αφορούν συχνότερα σε νεοπλάσματα του πνεύμονα, μελάνωμα, νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα του στομάχου και καρκινοειδή του εντέρου. 

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

H σύγχρονη διαγνωστική κυτταρολογία μπορεί να απαντήσει με ταχύτητα και σαφήνεια σε πλείστα ζωτικής σημασίας κλινικά ερωτήματα που απασχολούν την ογκολογία του μαστού. Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης αλλοιώσεων του μαστού αποτελεί μία ασφαλή, ελάχιστα επεμβατική και σχετικά οικονομική μέθοδο διάγνωσης, η οποία μπορεί (όταν συνδυάζεται με τα απεικονιστικά ευρήματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης) να εξασφαλίσει ικανοποιητικά ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας, συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα της ιστολογικής εξέτασης. Η επιτυχής ερμηνεία των κυτταρολογικών ευρημάτων μπορεί να επιτευχθεί μόνο κατόπιν συνεκτίμησης των λοιπών κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων, υπό το πρίσμα μιας πλήρους και ενδελεχούς διαφοροδιαγνωστικής προσέγγισης. Η εμπειρία του εξεταστή είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την ορθή αξιολόγηση των ευρημάτων.

 

 

 

 

 

 

 

Λέξεις Κλειδιά: