Είστε εδώ

παρακέντηση θυρεοειδούς: πότε χρειάζεται επανάληψη

Η παρακέντηση θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα (FNA, Fine Needle Aspiration) έχει, εδώ και αρκετά χρόνια, αποδειχτεί η πιο αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος διερεύνησης των θυρεοειδικών όζων.
Ο στόχος της παρακέντησης είναι διπλός. Πρώτον, είναι σημαντικό να εντοπιστούν, με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται, οι περιπτώσεις στις οποίες είναι εξαιρετικά πιθανό το ενδεχόμενο καρκίνου του θυρεοειδούς, ώστε να αντιμετωπιστούν έγκαιρα με σκοπό τη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Δεύτερον, είναι επίσης σημαντικό να αναγνωριστούν οι περιπτώσεις καλοήθων όζων του θυρεοειδούς και να αποφευχθούν χειρουργικές επεμβάσεις (θυρεοειδεκτομές), οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν, χωρίς σπουδαίο λόγο, τους ασθενείς, τόσο σωματικά (νοσηλεία, χειρουργικό στρες, πιθανές επιπλοκές), ψυχολογικά, όσο και οικονομικά (επιβαρύνοντας ταυτόχρονα και τα ασφαλιστικά ταμεία), ενώ την ίδια στιγμή τους δημιουργούν και μια μακροχρόνια ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη.
Η παρακέντηση θυρεοειδούς είναι μια διαγνωστική πράξη, η οποία και πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη μεθοδολογία/διαδικασία της λήψης κλινικών αποφάσεων.
Το ερώτημα που προκύπτει μετά από κάθε παρακέντηση θυρεοειδούς είναι απλό: θα στείλουμε τον ασθενή στο χειρουργείο ή θα τον καθησυχάσουμε και θα προτείνουμε παρακολούθηση;
Η απάντηση δεν είναι εξίσου απλή, ειδικά στις περιπτώσεις που τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής έκθεσης μετά από μια παρακέντηση στερούν από τον Ενδοκρινολόγο τη δυνατότητα να απαντήσει με σαφήνεια στο παραπάνω ερώτημα.
Ποιες είναι όμως οι περιπτώσεις που συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης και πότε πρέπει αυτή να διενεργηθεί;

Μη διαγνωστική παρακέντηση (nondiagnostic FNA)

Πρόκειται για περιπτώσεις, στις οποίες το υλικό της παρακέντησης είναι ανεπαρκές (δηλ. δεν περιέχει ικανό αριθμό κυττάρων) ή ακατάλληλο (π.χ. κακή τεχνική επίστρωσης, διατήρησης ή χρώσης) για να συμβάλει σε μια ασφαλή κυτταρολογική διάγνωση.
Μη διαγνωστική παρακέντηση μπορεί να προκύψει από κυστικούς όζους που αποδίδουν ελάχιστα ή καθόλου θυλακικά κύτταρα, όζους με παχιά ή ασβεστοποιημένη κάψα, καλοήθεις ή κακοήθεις σκληρωτικές βλάβες, αποστήματα και αγγειοβριθείς ή νεκρωτικές βλάβες.
Το ποσοστό των μη διαγνωστικών παρακεντήσεων κυμαίνεται από 10-15%, ακόμη και σε κέντρα με μεγάλο όγκο παρακεντήσεων και σημαντική εμπειρία. Αυτό υποδηλώνει ότι η μη διαγνωστική παρακέντηση θυρεοειδούς μάλλον σχετίζεται περισσότερο με τη φύση της βλάβης (δηλ. του όζου) και λιγότερο με την εφαρμοζόμενη τεχνική.
Στις παραπάνω περιπτώσεις η επανάληψη της παρακέντησης επιβάλλεται και πρέπει πάντα να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται, πριν τη διαδικασία, ότι είναι αρκετά πιθανό το ενδεχόμενο και η επαναληπτική παρακέντηση να είναι μη διαγνωστική.
Το πότε πρέπει να γίνει η επανάληψη δεν είναι τόσο ξεκάθαρο. To National Cancer Institute προτείνει να γίνεται όχι νωρίτερα από 3 μήνες μετά την πρώτη παρακέντηση. Υπάρχουν μελέτες, παλαιές και νεότερες, που αναφέρουν ότι οι αντιδραστικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται στον θυρεοειδή μετά από παρακέντηση μπορεί να μιμηθούν περισσότερο άτυπες θυρεοειδικές βλάβες (ιδίως τις πρώτες 20-40 ημέρες μετά την παρακέντηση) και να παραπλανήσουν τον Κυτταρολόγο, και κατ’ επέκταση τον Ενδοκρινολόγο, οδηγώντας τους σε πιο επιθετικές αποφάσεις.
Άλλες πάλι μελέτες υπογραμμίζουν ότι δεν έχει σχέση ο χρόνος στον οποίο γίνεται η επανάληψη και ότι δεν χρειάζεται να περιμένει κανείς 3 μήνες καθώς, με τον τρόπο αυτόν, μπορεί οι ασθενείς με καλοήθεις όζους να γλιτώσουν από την αγωνία της αναμονής και αυτοί με κακοήθεια να αντιμετωπιστούν συντομότερα.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσαν, από κοινού, η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), η Ιταλική Ενδοκρινολογική Εταιρεία (Associazione Medici Endocrinologi, AME) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θυρεοειδούς (European Thyroid Association, ΕΤΑ) συνιστούν η επανάληψη της παρακέντησης να γίνεταιτο νωρίτερο 1 μήνα μετά την πρώτη (παράγραφος 10.3.2.1), αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία κακοήθειας, αλλιώς μετά από 3 μήνες αναγνωρίζοντας, ωστόσο, ότι δεν έχει καθοριστεί το βέλτιστο χρονικό διάστημα (παράγραφος 7.1).
Σε περίπτωση που και η επαναληπτική παρακέντηση είναι μη διαγνωστική, αν ο όζος είναι αμιγώς κυστικός στο υπερηχογράφημα συνιστάται κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση, ενώ σε περίπτωση μικτών ή συμπαγών όζων συνήθως συνιστάται χειρουργική αφαίρεση.
 

Καλοήθεις όζοι (Benign nodules)

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης δεν αναδεικνύει στοιχεία κακοήθειας και, έτσι, οι όζοι χαρακτηρίζονται καλοήθεις. Αυτή η διάγνωση επιτρέπει τη σύσταση για πιο συντηρητική αντιμετώπιση.
Ωστόσο, η κυτταρολογική ερμηνεία δεν είναι πάντοτε άψογη και μπορεί να δοθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, δηλ. να χαρακτηριστεί ο όζος καλοήθης, ενώ στην πραγματικότητα να πρόκειται για καρκίνο.
Το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων κυμαίνεται από 1 έως 11%. Αυτό δε μπορεί να θεωρηθεί αμελητέο και έχει αποτελέσει τη βάση για μια γενικότερη (σύσ)τάση να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση θυρεοειδούς σε καλοήθεις όζους.
Η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (American Thyroid Association, ATA) συνιστά να μη γίνεται, κατά κανόνα, οποιαδήποτε άμεση διερεύνηση και να μη δίνεται, κατά κανόνα, κάποια θεραπεία αν οι όζοι είναι καλοήθεις μετά από παρακέντηση. Συνιστά παρακολούθηση όλων των καλοήθων όζων με υπερηχογράφημα 6-18 μήνες μετά την πρώτη παρακέντηση και επανάληψη της παρακέντησης αν υπάρχουν ενδείξεις αύξησης του μεγέθους τους.
Η αύξηση του μεγέθους των όζων δεν είναι από μόνη της αποδεικτική καρκίνου του θυρεοειδούς, αλλά μπορεί να αποτελέσει ένδειξη για επανάληψη της παρακέντησης.
Αν υπάρχει αύξηση του μεγέθους του όζου, η οποία ορίζεται ως αύξηση μεγαλύτερη από 50% του όγκου του όζου ή κατά 20% αύξηση σε τουλάχιστον 2 από τις 3 διαστάσεις του όζου με ελάχιστη αύξηση 2 χιλιοστών σε συμπαγείς όζους ή στο συμπαγές τμήμα μικτών κυστικών – συμπαγών όζων, τότε συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης. Αν το μέγεθος των όζων είναι σταθερό, προτείνεται η παρακολούθηση σε αραιότερα χρονικά διαστήματα, δηλ. κάθε 3-5 χρόνια.
Σε παρόμοιο μήκος κύματος, οι οδηγίες των AACE, AME & ETA συνιστούν να γίνεται επανάληψη της παρακέντησης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σε περίπτωση που ένας όζος αυξηθεί σημαντικά σε μέγεθος (περισσότερο από 50%), αν επανεμφανιστεί μια κύστη ή σε περίπτωση ύποπτων κλινικών ή υπερηχογραφικών αλλαγών.
Αντίθετα, δεν αποκλείουν την επανάληψη της παρακέντησης μετά από 6-18 μήνες σε όζους που είχαν αρχικά καλοήθη κυτταρολογικά αποτελέσματα, αν και αναγνωρίζεται ότι η τελευταία σύσταση δεν είναι τεκμηριωμένη (παράγραφος 7.6.2.1, Grade D).
Σε περίπτωση που χρειάζεται επανάληψη της παρακέντησης, γεννώνται διάφορα ερωτήματα, μεταξύ άλλων το πόσες φορές πρέπει να παρακεντηθεί ένας όζος για να είμαστε σίγουροι για το “πόσο καλοήθης είναι”, το αν υπάρχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που καθιστούν την κυτταρολογική διάγνωση περισσότερο αμφίβολη, δηλ. με μεγαλύτερο ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων και το πότε είναι “καλύτερα” να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση θυρεοειδούς ως προς την επιβίωση του ασθενούς, αν τελικά πρόκειται για καρκίνο.
Έχει δειχθεί ότι, για να ελαττωθεί το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών κυτταρολογικών αποτελεσμάτων (από 17,1% σε 11,4%), αρκεί 1 μόνο επανάληψη της παρακέντησης, ενώ 2 ή περισσότερες επαναλήψεις δεν προσφέρουν σημαντική πληροφορία.
Σε άλλη μελέτη, φάνηκε πως οι όζοι θυρεοειδούς που διαγιγνώσκονται ως καλοήθεις επί εδάφους χρόνιας θυρεοειδίτιδαςενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθειας έναντι των υπολοίπων, με αποτέλεσμα, σε αυτούς τους όζους, η επανάληψη της παρακέντησης να ελαττώνει με τη σειρά της το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της πρώτης παρακέντησης (από 10,8% σε 1,6%).
Πρόσφατα πάλι, ερευνητές από τη Βοστόνη, δημοσίευσαν μελέτη στην οποία φάνηκε ότι μια αρχική παρακέντηση θυρεοειδούς με καλοήθη αποτελέσματα δεν αυξάνει μακροπρόθεσμα τον κίνδυνο θνησιμότητας, παρόλο που ένας μικρός αριθμός καλοήθων όζων αποδεικνύονται τελικά καρκίνος θυρεοειδούς. Επειδή αυτοί οι καρκίνοι φαίνεται να αντιμετωπίζονται επαρκώς, παρά την ανίχνευσή τους σε κατά μέσο όρο 4,5 χρόνια μετά από μια ψευδώς καλοήθη κυτταρολογική εξέταση, οι ερευνητές συνιστούν η επανάληψη της αξιολόγησης των όζων του θυρεοειδούς (όχι απαραίτητα με επανάληψη της παρακέντησης) να γίνεται 2-4 χρόνια μετά από μια αρχικά καλοήθη FNA.

Θυλακιώδεις βλάβες (Follicular lesions)

Σε περίπτωση θυλακιώδους βλάβης, συνήθως προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση επειδή ο κίνδυνος κακοήθειας είναι μεγαλύτερος.
Δεν συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης σε θυλακιώδεις βλάβες γιατί μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, ενώ δεν προσφέρει περισσότερες πληροφορίες (AACE, EMA, ETA).
Σε περίπτωση που ο ασθενής αρνηθεί να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση ή σε περιπτώσεις “άτυπων” κυττάρων, θα μπορούσε να γίνει μια επανάληψη της παρακέντησης, χωρίς ωστόσο αυτό να σημαίνει ότι πρόκειται για ασφαλή επιλογή, αφού καθυστερεί τη λήψη και την εφαρμογή της, γενικά συνιστώμενης, χειρουργικής θεραπευτικής απόφασης.